Hace cincuenta a\u00f1os, un beb\u00e9 prematuro que pesaba menos de 1,5 kg ten\u00eda solo un 30 % de probabilidades de sobrevivir. Hoy, gracias a importantes avances en medicina neonatal, la tasa de supervivencia ha ascendido a casi el 80 %.<\/p>\n
Pero, \u00bfc\u00f3mo les va a estos \u201cprematuros\u201d una vez que salen de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)?<\/p>\n
Muchos llegan a ser adultos sanos. Pero la mitad de los reci\u00e9n nacidos con peso extremadamente bajo al nacer desarrollar\u00e1n problemas de aprendizaje, y uno de cada diez desarrollar\u00e1 par\u00e1lisis cerebral.<\/p>\n
Para abordar estos problemas, los cient\u00edficos del Hospital de Ni\u00f1os Lucile Packard y de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford est\u00e1n buscando pistas para identificar signos tempranos de trastornos del desarrollo y promover estrategias de intervenci\u00f3n para mejorar los resultados de los graduados de la UCIN.<\/p>\n
El seguimiento a largo plazo es la clave para obtener mejores resultados para los ni\u00f1os prematuros, dice la neonat\u00f3loga Susan Hintz, MD, MS Epi, quien tambi\u00e9n es profesora de pediatr\u00eda en Stanford y directora m\u00e9dica del Programa de Salud Fetal y del Embarazo del hospital en el Centro Johnson para Servicios de Embarazo y Reci\u00e9n Nacidos.<\/p>\n
\u201cNecesitamos avanzar hacia una trayectoria de atenci\u00f3n fluida que comience con la futura madre, contin\u00fae durante el per\u00edodo neonatal y contin\u00fae durante toda la infancia\u201d, afirma Hintz. \u201cEs fundamental que las familias tengan un seguimiento constante con un equipo de pediatras del desarrollo, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y otros profesionales que puedan reconocer las primeras se\u00f1ales de problemas de desarrollo, conductuales, del lenguaje o motores\u201d.<\/p>\n
Una de esas especialistas es Jessica Rose, PhD, directora del Laboratorio de An\u00e1lisis del Movimiento y la Marcha y profesora asociada de ortopedia pedi\u00e1trica en Stanford, quien ha evaluado a cientos de ni\u00f1os peque\u00f1os con s\u00edntomas de par\u00e1lisis cerebral, como problemas con el control muscular, la marcha y el equilibrio.<\/p>\n
A los ni\u00f1os que no pueden caminar a los 2 a\u00f1os se les suele diagnosticar par\u00e1lisis cerebral. Sin embargo, los estudios sugieren que tratar a un ni\u00f1o antes de que aparezcan estos s\u00edntomas puede resultar en mejores resultados.<\/p>\n
Existe evidencia de que la intervenci\u00f3n temprana funciona bien si es intensiva y estrat\u00e9gica, afirma Rose. Se\u00f1ala una nueva investigaci\u00f3n que demuestra que 60 horas de actividad intensiva de las extremidades superiores durante dos semanas pueden mejorar el control muscular en ni\u00f1os peque\u00f1os con par\u00e1lisis cerebral.<\/p>\n
Desafortunadamente, dice Rose, la gran mayor\u00eda de los ni\u00f1os no reciben una intervenci\u00f3n temprana, porque actualmente no es posible predecir con exactitud qu\u00e9 beb\u00e9s prematuros desarrollar\u00e1n deterioro motor y otras discapacidades.<\/p>\n
En 2010, con el objetivo de identificar las se\u00f1ales de alerta temprana de la par\u00e1lisis cerebral, Rose y sus colegas comenzaron a reclutar a padres de beb\u00e9s prematuros en la UCIN de nuestro hospital para un estudio pionero. El equipo analiz\u00f3 muestras de sangre e im\u00e1genes cerebrales de 102 reci\u00e9n nacidos y realiz\u00f3 ex\u00e1menes de seguimiento entre 18 y 22 meses despu\u00e9s.<\/p>\n
A cada beb\u00e9 se le realiz\u00f3 una ecograf\u00eda cerebral de rutina aproximadamente a las 37 semanas de gestaci\u00f3n, antes de ser dado de alta de la UCIN (casi cuando habr\u00edan llegado a t\u00e9rmino), mediante resonancia magn\u00e9tica convencional. Sesenta y seis de los beb\u00e9s tambi\u00e9n se sometieron a una t\u00e9cnica de resonancia magn\u00e9tica m\u00e1s reciente, conocida como im\u00e1genes por tensor de difusi\u00f3n (ITD), que genera im\u00e1genes detalladas de las fibras conectivas, o sustancia blanca, del cerebro mediante el seguimiento de la difusi\u00f3n de las mol\u00e9culas de agua alrededor de cada fibra.<\/p>\n
Si bien las resonancias magn\u00e9ticas convencionales detectaron evidencia de anomal\u00edas cerebrales, esto no se correspond\u00eda con el desarrollo neurol\u00f3gico ni la marcha del ni\u00f1o entre los 18 y los 22 meses. Las exploraciones DTI mostraron problemas microestructurales en dos \u00e1reas cr\u00edticas de la sustancia blanca: el cuerpo calloso, que conecta los dos hemisferios cerebrales, y la c\u00e1psula interna, la regi\u00f3n que conecta la corteza sensoriomotora con el tronco encef\u00e1lico y la m\u00e9dula espinal.<\/p>\n
\u201cEncontramos que las anomal\u00edas microestructurales en el cuerpo calloso y la c\u00e1psula interna a las 37 semanas estaban significativamente correlacionadas con problemas en el desarrollo cognitivo y motor del ni\u00f1o y con la velocidad y estabilidad al caminar entre los 18 y 22 meses\u201d, afirma Rose.<\/p>\n
Las muestras de sangre recolectadas en la UCIN proporcionaron pistas adicionales. Los beb\u00e9s con niveles bajos de alb\u00famina y niveles altos de prote\u00edna C reactiva (PCR) en sangre desarrollaron problemas motores y cognitivos entre 18 y 22 meses despu\u00e9s. \u00abLa PCR y la alb\u00famina forman parte de la respuesta del organismo a las infecciones y la inflamaci\u00f3n\u00bb, explica Rose. \u00abDescubrimos que el nivel de estas prote\u00ednas durante las dos primeras semanas de vida se correlacionaba significativamente con el pron\u00f3stico\u00bb.<\/p>\n
Estos resultados concuerdan con estudios que muestran que las infecciones y las lesiones cerebrales durante el embarazo o el parto aumentan el riesgo de que un ni\u00f1o presente problemas de desarrollo neurol\u00f3gico. Sin embargo, se necesita m\u00e1s investigaci\u00f3n en poblaciones m\u00e1s grandes para confirmar el valor predictivo a largo plazo de las gammagraf\u00edas DTI neonatales y el an\u00e1lisis de prote\u00ednas sangu\u00edneas, afirma Rose.<\/p>\n
\u201cEstamos intentando conseguir financiaci\u00f3n para un estudio de seguimiento que eval\u00fae el rendimiento neuromotor de cada ni\u00f1o a los 6 a\u00f1os\u201d, a\u00f1ade Rose. \u201cNuestro objetivo es encontrar el mejor modelo predictivo que nos permita orientar la intervenci\u00f3n desde el momento en que el ni\u00f1o recibe el alta de la UCIN\u201d.<\/p>\n
A medida que crecen, muchos ni\u00f1os nacidos prematuramente tambi\u00e9n pueden enfrentar desaf\u00edos cognitivos.<\/p>\n
\u201cAlrededor del 50 por ciento de los ni\u00f1os que nacen m\u00e1s de ocho semanas antes o con un peso extremadamente bajo desarrollan problemas con el lenguaje, el aprendizaje y la funci\u00f3n ejecutiva\u201d, dice la Dra. Heidi Feldman, PhD, Profesora Titular de la C\u00e1tedra Ballinger-Swindells de Pediatr\u00eda del Desarrollo y del Comportamiento en Stanford.<\/p>\n
Estos ni\u00f1os obtienen puntuaciones inferiores a las de sus compa\u00f1eros en las evaluaciones de lenguaje y lectura, y no son tan buenos como ellos en la planificaci\u00f3n, la organizaci\u00f3n, la resistencia a las tentaciones ni la concentraci\u00f3n. Algunos desarrollan trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n y ansiedad, que pueden persistir hasta la edad adulta.<\/p>\n
Durante la \u00faltima d\u00e9cada, el laboratorio de Feldman ha estado utilizando im\u00e1genes cerebrales y estudios de comportamiento para comprender la relaci\u00f3n entre la prematuridad, el lenguaje y la lectura.<\/p>\n
Al realizar un an\u00e1lisis estad\u00edstico de ni\u00f1os de 9 a 16 a\u00f1os, los investigadores encontraron tres dominios cognitivos en los que la prematuridad contribu\u00eda espec\u00edficamente a las dificultades: memoria verbal, comprensi\u00f3n lectora y velocidad de procesamiento ling\u00fc\u00edstico (la rapidez con la que el ni\u00f1o procesa las oraciones), lo que puede dificultar que los ni\u00f1os tengan \u00e9xito en un entorno de aula.<\/p>\n
Feldman inici\u00f3 una colaboraci\u00f3n con la psic\u00f3loga de Stanford Anne Fernald, PhD, para determinar a qu\u00e9 edad se pod\u00edan detectar habilidades de procesamiento del lenguaje m\u00e1s lentas.<\/p>\n
\u201cEncontramos una fuerte asociaci\u00f3n entre la velocidad con la que los ni\u00f1os peque\u00f1os procesan palabras familiares a los 18 meses y la extensi\u00f3n de su vocabulario a los 3 a\u00f1os\u201d, afirma Feldman. \u201cEste hallazgo sugiere que la velocidad de procesamiento puede ayudar a predecir qu\u00e9 ni\u00f1os aprender\u00e1n el lenguaje con eficacia y cu\u00e1les podr\u00edan experimentar retrasos en el desarrollo de su vocabulario y otras habilidades ling\u00fc\u00edsticas\u201d.<\/p>\n
Entre los 9 y los 16 a\u00f1os, las exploraciones cerebrales de ni\u00f1os nacidos prematuramente indican una correlaci\u00f3n entre la integridad estructural de la materia blanca del cerebro y las habilidades de lenguaje y lectura.<\/p>\n
\u201cPiense en el cerebro como un conjunto de peque\u00f1as computadoras enormemente interconectadas\u201d, explica Feldman. \u201cLa materia blanca del cerebro es como los cables que conectan las computadoras. La velocidad de procesamiento ling\u00fc\u00edstico podr\u00eda ser un indicador muy preciso de si esas conexiones est\u00e1n sanas o da\u00f1adas\u201d.<\/p>\n
La sustancia blanca tambi\u00e9n puede influir en el desarrollo de la capacidad lectora. La investigaci\u00f3n de Feldman ha descubierto que, en comparaci\u00f3n con los ni\u00f1os nacidos a t\u00e9rmino, los prematuros tienen menos probabilidades de haber empezado a leer a los 6 a\u00f1os. Actualmente, estudia si las caracter\u00edsticas de la sustancia blanca predicen qui\u00e9nes presentan retraso en el aprendizaje de la lectura y si estas caracter\u00edsticas cambian con el tiempo y a medida que el ni\u00f1o aprende a leer.<\/p>\n
Feldman se\u00f1ala que el objetivo final es encontrar nuevas maneras de mejorar las habilidades ling\u00fc\u00edsticas y lectoras en los ni\u00f1os prematuros para reducir el riesgo de retrasos y trastornos. Actualmente, la educaci\u00f3n y la terapia no se adaptan a los ni\u00f1os seg\u00fan su historial m\u00e9dico ni sus caracter\u00edsticas cerebrales.<\/p>\n
\u201cQueremos saber si los ni\u00f1os prematuros requieren un enfoque diferente al de los ni\u00f1os nacidos a t\u00e9rmino, incluso si presentan patrones similares de retraso en el desarrollo\u201d, explica. \u201cEsperamos dise\u00f1ar estudios para evaluar el tipo de educaci\u00f3n y terapia que estos j\u00f3venes deber\u00edan recibir para aprovechar al m\u00e1ximo su educaci\u00f3n\u201d.<\/p>\n
El enfoque de atenci\u00f3n a largo plazo se ha adoptado de forma m\u00e1s amplia a trav\u00e9s de la Iniciativa estatal de Calidad de la Atenci\u00f3n para el Seguimiento de Beb\u00e9s de Alto Riesgo, de la cual Hintz es coinvestigadora principal. Patrocinada por los Servicios Infantiles de California (CCS), la iniciativa re\u00fane a m\u00e1s de 70 programas de seguimiento de beb\u00e9s de alto riesgo en todo el estado.<\/p>\n
En 2009, CCS comenz\u00f3 a coordinarse con el California Perinatal Quality of Care Collaborative, para que m\u00e1s de 130 UCIN de todo el estado pudieran colaborar y compartir hallazgos. Un objetivo principal de este programa vinculado era determinar si los beb\u00e9s prematuros eran derivados rutinariamente a visitas de seguimiento al ser dados de alta de la UCIN y c\u00f3mo se pod\u00eda mejorar esta transici\u00f3n de la atenci\u00f3n de la UCIN a la comunidad.<\/p>\n
\u201cEl primer paso para identificar a los ni\u00f1os que podr\u00edan beneficiarse de una intervenci\u00f3n temprana es asegurarse de que sean derivados a un equipo de desarrollo cualificado\u201d, afirma Hintz. \u201cEn California, todo beb\u00e9 que pese menos de 1,5 kg al nacer deber\u00eda ser derivado a un programa de seguimiento para beb\u00e9s de alto riesgo. Sin embargo, hemos descubierto que estas derivaciones solo se realizan en el 80 % de los casos\u201d.<\/p>\n
Para muchas familias, llegar a la primera cita de seguimiento tambi\u00e9n puede ser un desaf\u00edo. Hintz y sus colegas est\u00e1n evaluando el programa estatal para identificar factores como la distancia entre el hogar y el centro de seguimiento, las circunstancias cl\u00ednicas del ni\u00f1o y otros desaf\u00edos familiares y barreras del programa que podr\u00edan impedir que algunos ni\u00f1os acudan a esa importante cita inicial.<\/p>\n
A nivel nacional, Hintz lidera un estudio financiado por la Red de Investigaci\u00f3n Neonatal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano, cuyo objetivo es comprender y mejorar los resultados de los reci\u00e9n nacidos extremadamente prematuros y en estado cr\u00edtico. Nuestro hospital es uno de los \u00fanicos 16 centros acad\u00e9micos en Estados Unidos que participan en el estudio.<\/p>\n
En el estudio nacional en curso, m\u00e1s de 500 beb\u00e9s prematuros, nacidos con al menos 12 semanas de antelaci\u00f3n, se sometieron a una serie de ecograf\u00edas craneales y una resonancia magn\u00e9tica cerebral durante su estancia en la UCIN. Se realiz\u00f3 una visita de seguimiento neurol\u00f3gico y del desarrollo entre los 18 y los 22 meses de edad. El estudio busca evaluar la utilidad de los hallazgos neuroimagenol\u00f3gicos neonatales tempranos y tard\u00edos, adem\u00e1s de otros factores de riesgo cl\u00ednicos, y si la ecograf\u00eda craneal (el m\u00e9todo de neuroimagen rutinario actual) o la resonancia magn\u00e9tica podr\u00edan ayudar a predecir mejor el pron\u00f3stico del ni\u00f1o.<\/p>\n
En esta cohorte, en general, observamos que las ecograf\u00edas realizadas a los pocos d\u00edas de vida del beb\u00e9 son menos predictivas que las pruebas de neuroimagen realizadas posteriormente durante su estancia en la UCIN. Sin embargo, cada beb\u00e9 presenta muchas complejidades \u2014afirma Hintz\u2014. En neonatolog\u00eda, hemos tendido a basarnos en gran medida en los resultados de las ecograf\u00edas cerebrales tempranas para guiar las conversaciones con los padres, pero esto es demasiado simplista. Presentar los resultados de las neuroim\u00e1genes neonatales a las familias como el \u00fanico factor predictivo para el futuro de su hijo no es adecuado ni preciso.<\/p>\n
El an\u00e1lisis de las resonancias magn\u00e9ticas revel\u00f3 que las anomal\u00edas de la sustancia blanca, en combinaci\u00f3n con una lesi\u00f3n en el cerebelo, podr\u00edan ser un predictor valioso de resultados adversos en el desarrollo neurol\u00f3gico entre los 18 y los 22 meses, independientemente de otros factores. Sin embargo, Hintz se muestra cauteloso respecto a los resultados.<\/p>\n
\u201cObservar el progreso de los ni\u00f1os prematuros entre los 18 y los 22 meses de edad ofrece una perspectiva muy limitada sobre sus resultados\u201d, afirma. Dado que muchos procesos de desarrollo no son evidentes a una edad tan temprana, se est\u00e1 llevando a cabo un estudio m\u00e1s exhaustivo para dar seguimiento a estos ni\u00f1os hasta los 6 o 7 a\u00f1os.<\/p>\n
\u201cNuestras iniciativas de calidad de atenci\u00f3n no deben detenerse en la UCIN\u201d, a\u00f1ade Hintz. \u201cNecesitamos seguir evaluando los procesos para mejorar los resultados a lo largo de la infancia. Invertir en la primera infancia nos brinda la oportunidad de impulsar a las familias, las comunidades y la sociedad al ayudar a los pacientes prematuros a alcanzar su m\u00e1ximo potencial como adultos\u201d.<\/p>\n