قبل قرن من الزمان، لم تكن الولادة في الولايات المتحدة أمرًا روتينيًا على الإطلاق. ففي المتوسط، كانت مضاعفات الحمل تودي بحياة 8 نساء لكل 1000 ولادة.
في الولايات المتحدة اليوم، يموت أقل من عشرين امرأة لكل مائة ألف ولادة ــ وهو تحول جذري يعزى إلى حد كبير إلى التحسن الكبير في الصحة العامة والتقدم الكبير في طب التوليد.
عيّنت كلية الطب بجامعة ستانفورد أول أستاذ لها في طب التوليد عام ١٩١٢، ومنذ ذلك الحين، كانت في طليعة الجهود المبذولة لتحسين حياة الأمهات الحوامل والمواليد الجدد. ومع انضمام مستشفى لوسيل باكارد للأطفال عام ١٩٩١، سرعان ما أصبحت جامعة ستانفورد رائدةً معترفًا بها على المستوى الوطني في مجال أبحاث وتدريب طب التوليد.
يقول الدكتور موريس دروزين، أستاذ تشارلز ب. وآنا إل. جونسون ونائب رئيس قسم التوليد وأمراض النساء: "في غضون 20 عامًا فقط، غيّر باحثو باكارد علاج الولادة المبكرة في هذا البلد حرفيًا".
انضم دروزين إلى هيئة التدريس في يوليو 1991، بعد وقت قصير من افتتاح مستشفى باكارد للأطفال. وكان من بين قلة من أطباء التوليد المقيمين في المستشفى الجديد الدكتور ياسر السيد، وهو الآن أستاذ في طب التوليد وأمراض النساء ورئيس مشارك لقسم طب الأم والجنين.
يتذكر السيد قائلاً: "استقطبت خبرة باكارد الواسعة مرضى ذوي مخاطر عالية جدًا من جميع أنحاء البلاد. وكان ذلك بالغ الأهمية، إذ ساهم في بناء قاعدة سكانية واسعة بما يكفي لتطوير تجارب سريرية لعلاجات وإجراءات جديدة".
اليوم، يواصل أخصائيو التوليد في مستشفى باكارد للأطفال مشاركتهم عن كثب في الأبحاث متعددة التخصصات لتطوير بروتوكولات واستراتيجيات جديدة لتشخيص وعلاج والوقاية من مشاكل الإنجاب وحديثي الولادة. ويركز الخبراء في جميع أنحاء المستشفى والحرم الطبي على سبل تحسين الأدوية والعلاجات الخاصة بالولادة المبكرة، ويواصلون إجراء بحوث جينية قد تساعد في تحديد الحالات أو المشاكل المعرضة للخطر في نمو الجنين.
يقول السيد: "لقد عززنا سجلاً حافلاً بالتميز في البحث السريري والطب الانتقالي. يُعد البحث جزءًا أساسيًا من التزامنا، ويساعد باكارد على توسيع نطاق الرعاية السريرية ونطاق خدماتها".
الدراسات السريرية المبتكرة
قبل أربع سنوات، بدأ السيد والدكتورة ديردري لييل، الأستاذة المساعدة في طب النساء والتوليد، بإجراء تجارب على دواء نيفيديبين، وهو مُرخٍ للعضلات يُعطى عادةً للنساء الحوامل في بداية المخاض لتقليل الانقباضات ومنع الولادة المبكرة. على الرغم من انتشار وصف نيفيديبين، إلا أنه لم يُختبر قط في دراسة مُضبوطة بدواء وهمي.
في عام ٢٠٠٨، قامت لييل وزملاؤها بتجنيد ٧٠ امرأة في مستشفى باكارد للأطفال كنّ في مرحلة مبكرة من المخاض. أُعطيت بعضهن نيفيديبين عشوائيًا، بينما أُعطيت أخريات حبة سكر.
يقول لييل، المؤلف الرئيسي للدراسة التي أطلق عليها الكلية الأمريكية لأمراض النساء والتوليد اسم أحد الأبحاث البارزة لعام 2008: "لقد وجدنا أن النيفيديبين لم يكن أكثر فعالية من الدواء الوهمي في تأخير الولادة".
وأضاف السيد: "أثبتنا أن النساء الحوامل يتعرضن للعديد من الأدوية دون داعٍ. وأنا واثق من أن تجربتنا السريرية أحدثت تغييرًا كبيرًا في كيفية إعطاء النيفيديبين في هذا البلد".
في عام 2010، تم تعيين لييل مديراً لبرنامج جديد في مستشفى باكارد للأطفال تم إنشاؤه لدراسة اضطرابات المشيمة وتبسيط رعاية النساء الحوامل اللاتي تكون المشيمة لديهن ملتصقة بشكل غير طبيعي.
تشرح لييل قائلةً: "تنفصل المشيمة عادةً عن الرحم بعد الولادة، ولكن عندما لا تتمكن من ذلك، يزداد خطر الإصابة بها بشكل كبير". على سبيل المثال، تُشخَّص نسبة صغيرة من النساء الحوامل بالمشيمة الملتصقة، وهي حالة تنمو فيها المشيمة بعمق شديد في جدار الرحم. يمكن أن تؤدي المشيمة الملتصقة إلى نزيف مهبلي وولادة مبكرة، وهي سبب رئيسي لوفاة النساء أثناء الولادة. غالبًا ما يتطلب العلاج استئصال الرحم بعد الولادة.
تشير الأبحاث إلى أن الولادات القيصرية تزيد بشكل كبير من خطر التصاق المشيمة. المرأة التي خضعت لعملية التصاق وخضعت لعملية قيصرية واحدة معرضة لخطر الإصابة بالالتصاق بنسبة تصل إلى 25% في حملها التالي.
تقول لييل: "نظرًا للزيادة في حالات الولادة القيصرية على مستوى البلاد، ازدادت حالات التصاق المشيمة في الولايات المتحدة". وتضيف: "نُجري حاليًا أبحاثًا حول أسباب كون النساء اللواتي خضعن للولادة القيصرية أكثر عرضة لاضطرابات المشيمة، ونعمل على تحديد التقنيات الجراحية المُستخدمة في الولادة القيصرية والتي قد تُقلل من احتمالية حدوث التصاق المشيمة في المستقبل". مُنحت لييل مؤخرًا جائزة هارمان المرموقة للباحثين الأكاديميين لمواصلة أبحاثها في مجال التصاق المشيمة.
يُعدّ الاكتئاب أثناء الحمل محورًا آخر في أبحاث لييل. وتقول: "يجب إجراء فحص شامل للنساء الحوامل للكشف عن الاكتئاب. ففي كثير من الحالات، لا تُسجّل الحالة حتى في سجلاتهن الطبية".
وبما أن الأمهات الحوامل غالباً ما يترددن في تناول مضادات الاكتئاب، فقد أجرت لييل وزملاؤها تجارب سريرية على علاجات بديلة.
في عام 2010، شاركت هي ودروزين في تأليف دراسة، بقيادة الدكتورة راشيل مانبر، أستاذة الطب النفسي، أظهرت أن الوخز بالإبر يمكن أن يكون بديلاً قابلاً للتطبيق للنساء الحوامل المصابات بالاكتئاب.
البحث الجيني التعاوني
ويعمل الباحثون في جامعة ستانفورد أيضًا على معالجة المضاعفات الخطيرة للحمل باستخدام أحدث التقنيات، مثل علم الوراثة الطبية.
الدكتورة آنا بن، الحاصلة على دكتوراه في الطب، وأستاذة مساعدة في طب الأطفال، تقود مجموعة عمل المشيمة في جامعة ستانفورد، وهي فريق متعدد التخصصات من العلماء والأطباء يركز على فهم مساهمة أمراض المشيمة في الولادة المبكرة. على سبيل المثال، ما يقرب من نصف الولادات المبكرة في مستشفى باكارد سنويًا ناتجة عن تسمم الحمل، وهي حالة تسبب ارتفاع ضغط الدم لدى النساء الحوامل. يمكن أن يؤدي تسمم الحمل الشديد إلى نوبات ومشاكل صحية خطيرة أخرى للأم. أحد أهداف مجموعة عمل المشيمة هو تسليط الضوء على هذا الاضطراب من خلال مقارنة عينات الحمض النووي من مئات المشيمات التي تبرعت بها مريضات سليمات، وأطفال خديج، ومصابات بتسمم الحمل في مستشفى باكارد للأطفال.
ستشكل هذه التبرعات الأساس لبنك أنسجة المشيمة الذي يمكنه دعم العديد من خطوط التحقيق في ستانفورد.
في هذه الأثناء، تُجري الدكتورة نهار ناياك، الحاصلة على درجة الدكتوراه في الطب البيطري، والأستاذة المساعدة في أمراض النساء والتوليد، أبحاثًا أساسية وترجمية حول انغراس المشيمة غير الطبيعي الذي يؤدي إلى أمراض مختلفة أثناء الحمل، وخاصةً تسمم الحمل. تدرس ناياك العوامل التي تؤثر على تكوّن الأوعية الدموية، وهي عملية تكوين أوعية دموية جديدة، وهي خطوة حاسمة في نمو المشيمة بشكل طبيعي. مؤخرًا، شارك دروزين والسيد وناياك وزملاؤهما في كلية الطب في تأليف دراسة حددت مؤشرًا حيويًا جديدًا محتملًا لفحص تسمم الحمل.
كما قام ناياك وفريقه البحثي بتطوير طريقة جديدة لتتبع التعبير الجيني للمشيمة طوال فترة الحمل، وهي خطوة مهمة إلى الأمام في الدراسات حول وظائف الجينات المشيمية.
في بحثٍ آخر، شارك السيد ولييل ودروزين مؤخرًا في تأليف دراسةٍ تُقارن نتائج الحمل بين الأزواج البيض والأزواج من أصولٍ مختلطة (آسيوية/بيضاء). وخلصت الدراسة، التي استندت إلى بياناتٍ جُمعت من أكثر من 9000 زوجٍ وُلِد أطفالهم في مستشفى باكارد للأطفال بين عامي 2000 و2006، إلى أن النساء الحوامل أكثر عرضةً للإصابة بسكري الحمل إذا كان أحد الوالدين آسيويًا والآخر أبيض. يقول دروزين: "نظرًا للتنوع العرقي الغني في منطقة خليج سان فرانسيسكو، تُعدّ هذه الدراسة مساهمةً مهمةً في فهمنا لدور العرق في نتائج الحمل".
في الحرم الجامعي، طوّر ستيفن كويك، الحاصل على درجة الدكتوراه، وأستاذ الهندسة الحيوية والفيزياء، اختبارًا غير باضع قبل الولادة لمتلازمة داون وغيرها من الاضطرابات الوراثية. تُعدّ إجراءات الفحص التقليدية، مثل بزل السلى، محفوفة بالمخاطر، لأنها تتطلب إدخال إبرة في الرحم للحصول على عينة من الحمض النووي المشيمي. تعزل تقنية كويك الحمض النووي للجنين في دم الأم، مما يُغني عن ثقب المشيمة، وبالتالي يُقلل من خطر الإجهاض.
تقول الدكتورة ماري نورتون، أستاذة أمراض النساء والتوليد وطب الأطفال: "يخشى الناس أحيانًا من الاختبارات الجينية". نورتون، خبيرة في علم الوراثة بين الأم والجنين، عُيّنت في مستشفى باكارد للأطفال عام ٢٠٠٨ مديرةً لأبحاث ما حول الولادة.
تقول نورتون: "في دراساتنا، وجدنا أن النساء الحوامل أكثر انتقائيةً في الإجراءات الجراحية، مثل بزل السلى. فهنّ يرغبن فقط في الخضوع لاختبارات الأمراض الخطيرة أو التي قد تكون مميتة".
تعزيز الرعاية على الصعيد الوطني
ولتوسيع فرص إجراء البحوث ذات التأثير العالي خارج الحرم الجامعي الطبي، قدمت نورتون وزملاؤها طلبًا نيابة عن جامعة ستانفورد للحصول على عضوية شبكة وحدات طب الأم والجنين (MFMU)، وهو اتحاد يضم 14 مركزًا سريريًا مقرها جامعيًا في جميع أنحاء الولايات المتحدة. تأسست الشبكة في عام 1986 كمركز وطني للبحوث السريرية في مجال التوليد، وتنسق التجارب الوطنية ودراسات السكان واسعة النطاق التي تشمل الآلاف من النساء الحوامل والمواليد الجدد في جميع أنحاء البلاد.
وفي وقت سابق من هذا العام، وافقت المعاهد الوطنية للصحة على الطلب، مما جعل ستانفورد المركز الأول والوحيد لـ MFMU في كاليفورنيا.
اليوم، يقود نورتون والسيد دراستين لـ MFMU، وكلاهما تقومان حاليًا بتجنيد النساء الحوامل في جميع أنحاء الولايات المتحدة. إحداهما عبارة عن تجربة سريرية خاضعة للتحكم الوهمي لتحديد ما إذا كان إعطاء الستيرويدات للنساء اللاتي يلدن مبكرًا يقلل من المضاعفات التنفسية عند الأطفال الخدج قليلاً.
الدراسة الأخرى هي تجربة عشوائية لجهاز تشخيصي جديد يُسمى تحليل القطعة ST (STAN)، والذي يراقب معدل ضربات قلب الجنين باستمرار بتقنية أكثر تطورًا من التقنية القياسية الحالية. صُمم جهاز STAN لتقليل احتمالية تلف دماغ الجنين بسبب نقص الأكسجين، ولتوفير تقييم أدق لمعدل ضربات قلب الطفل، مما يُقلل من عدد العمليات القيصرية غير الضرورية.
يقول دروزين: "يتطلب قبولك في شبكة MFMU سجلاً حافلاً بالتجارب السريرية. إنه سجل مرموق، ويعكس التزامنا بتطوير مجال طب التوليد".
التدريب القائم على المحاكاة
وتقول الدكتورة كاي دانييلز، الأستاذة السريرية في طب التوليد وأمراض النساء: "إن طب التوليد هو رياضة جماعية".
في مستشفى باكارد للأطفال، يضم هذا الفريق ممرضات المخاض والولادة، وأطباء الأطفال حديثي الولادة، وأطباء التوليد، وأطباء التخدير التوليدي، وغيرهم من المتخصصين والممرضات والموظفين.
لمعالجة طبيعة طب التوليد عالية المخاطر، ابتكرت دانيلز وزملاؤها برنامجًا تدريبيًا قائمًا على المحاكاة يُسمى OBSim. يتيح هذا البرنامج الرائد للأطباء والممرضين والمقيمين والمتدربين تجربة عمليات الولادة الصعبة في بيئة تشبه المستشفيات.
باستخدام ممثلين حقيقيين وعارضات أزياء، يقوم موظفو OBSim بإنشاء سيناريوهات واقعية مصممة لتعليم العاملين في مجال التوليد كيفية التعامل مع المواقف غير المتوقعة في غرفة الولادة والتي قد تهدد صحة الأم وطفلها.
يقول دانيلز، المدير المشارك لبرنامج OBSim: "هناك ضغط زمني فريد في مجال رعاية التوليد. إذا حدث أمر كارثي، فلديك 5 أو 10 دقائق للتعامل معه. وهنا يأتي دور OBSim من خلال تحسين التواصل."
أُطلق البرنامج عام ٢٠٠٤ كجزء من مركز باكارد للتعليم المتقدم في طب الأطفال وفترة ما حول الولادة (CAPE)، وهو أول مركز تدريبي قائم على المحاكاة في العالم مُخصص لتدريب الكوادر الطبية على رعاية الأجنة وحديثي الولادة وحالات التوليد. يقول الدكتور لو هالاميك، مدير مركز CAPE، والأستاذ المشارك في طب الأطفال، وبفضل تبرعه، في طب التوليد وأمراض النساء: "بفضل هبة من متبرع مجهول، تمكنا من بناء مركز تدريب محاكاة مقابل مستشفى باكارد للأطفال".
صُممت غرفة المحاكاة، التي تبلغ مساحتها 400 قدم مربع، لمحاكاة بيئة مستشفيات متنوعة. في محاكاة الولادة، تم تجهيز سرير وأجهزة مراقبة ومعدات طبية أخرى لمحاكاة غرفة ولادة. يُدير الطاقم كل سيناريو من غرفة تحكم، منفصلة عن غرفة المحاكاة بمرآة أحادية الاتجاه. تعرض شاشات التلفزيون في غرفة التحكم بثًا مباشرًا من كاميرات مُثبتة في جميع أنحاء غرفة الولادة التجريبية. يُسجل كل سيناريو بالفيديو ليتمكن المشاركون من مراجعة أدائهم.
عند استخدام دمية لامرأة حامل في سيناريو ما، يُسمع صوتها الحقيقي عبر مكبرات الصوت في غرفة المحاكاة. وفي أحيان أخرى، يؤدي أحد الموظفين دور الأم. في أحد السيناريوهات، تحمل دمية لجنين بحيث يعلق كتفاه في الرحم وقت الولادة - وهي حالة تُعرف باسم عسر ولادة الكتف.
تقول جولي عرفة، ممرضة مسجلة، ماجستير في علوم التمريض، ومديرة التدريب والبحث في مركز CAPE: "يتيح لنا برنامج OBSim معرفة المزيد عن أدوار كل منا في رعاية المرضى". وتضيف: "على سبيل المثال، وضعنا سيناريو شهد انخفاضًا مفاجئًا في معدل ضربات قلب الجنين. بالنسبة لأطباء التخدير، قد يعني هذا أن الأم تعاني من رد فعل عكسي تجاه التخدير فوق الجافية، مما قد يتطلب تغيير كمية التخدير المُستخدمة. قد يعتقد طبيب التوليد وجود مشكلة في المشيمة ويفكر في نقل الأم إلى غرفة العمليات للولادة. أما بالنسبة للممرضات، فنقول: مهما حدث، فنحن مستعدات".
يُستخدم برنامج OBSim أيضًا لتقييم نقاط القوة والضعف في بيئة مستشفى حقيقية. في عام ٢٠٠٨، شاركت ممرضات باكارد في تدريب يحاكي حالة امرأة تعاني من نزيف ما بعد الولادة. في هذا السيناريو، كانت المرأة تنزف بغزارة، وطُلب من إحدى الممرضات الحصول على الدواء بسرعة من نظام محوسب يُسمى Pyxis، وهو جهاز قياسي في باكارد والعديد من المستشفيات الأخرى.
يوضح دانيلز: "يوفر جهاز Pyxis مستوىً معينًا من الأمان". "على سبيل المثال، إذا طلبت دواءً يعاني المريض من حساسية تجاهه، فلن يسمح لك Pyxis بسحبه إلا بعد إدخال اسم المريض والحصول على موافقة بيومترية بوضع إصبعك على الشاشة. ولكن إذا كانت الأم تنزف 700 سم مكعب من الدم في الدقيقة، فعليك التحرك بسرعة".
عندما راجعت دانيلز وزملاؤها فيديو جهاز بيكسيس، اكتشفوا أن الممرضة استغرقت أكثر من دقيقتين للحصول على جميع الأدوية المطلوبة، إذ كان يجب إدخال كل دواء على حدة. تقول دانيلز: "تواصلنا مع الشركة المصنعة لجهاز بيكسيس، ووافقوا على تحسين البيانات الحيوية". "ثم تعاونا مع الصيدلية لتصميم طقم يسمح بإزالة جميع الأدوية دفعة واحدة. في المرة التالية التي أجرينا فيها جهاز بيكسيس، استغرقت الممرضة 29 ثانية فقط لإخراج الدواء المناسب".
يحدث نزيف ما بعد الولادة في حوالي 4% من الولادات، لذا فإن هذا النظام المُبسَّط حديثًا قد يُنقذ حياة العديد من النساء. يقول الدكتور ستيفن ليبمان، أستاذ التخدير السريري المساعد والمدير المشارك لبرنامج OBSim: "تشهد وفيات الأمهات الناجمة عن النزيف وغيره من الأسباب ارتفاعًا في الولايات المتحدة، وهذا أمر غير مقبول".
ويضيف: "كانت مشاركتي في برنامج OBSim تجربةً مثيرةً ومحفزةً فكريًا ومُرضيةً. من خلال العمل معًا، حطمنا الحواجز وزرعنا روحًا جماعية غيّرت ثقافة العمل في باكارد. والآن، نُجري جولاتٍ جماعيةً متعددة التخصصات يوميًا لكل مريض. وتُتاح للجميع فرصةٌ للمساعدة في وضع خطة علاجية. وهذه نتيجةٌ مباشرةٌ لبرنامج OBSim."
تدريب الجيل القادم
بالإضافة إلى التفوق في مجال الأبحاث المتعلقة بطب التوليد، قامت باكارد وجامعة ستانفورد بتطوير برنامج تدريبي وتعليمي مبتكر لأطباء التوليد في المستقبل.
يُعد مستشفى باكارد للأطفال من المؤسسات القليلة في كاليفورنيا التي تعتمد "نموذجًا مفتوحًا" يعمل فيه أطباء القطاع الخاص جنبًا إلى جنب مع أعضاء هيئة التدريس في كلية الطب. ويتلقى حوالي نصف النساء الحوامل المُسجلات في باكارد رعايةً من أطباء القطاع الخاص.
يقول دروزين: "إنه مزيج رائع. يتعلم المقيمون والمتدربون على يد أعضاء هيئة تدريس مرموقين في كلية الطب، ومن أطباء مهرة في عيادات خاصة. إنه أفضل تعليم ممكن، وقد نتج عنه أحد أفضل برامج التدريب والإقامة في مجال طب النساء والتوليد في البلاد".
تقبل كلية الطب بجامعة ستانفورد اليوم خمسة أطباء مقيمين سنويًا في برنامج تدريبي مدته أربع سنوات في طب التوليد وأمراض النساء العام. كما تُقدم زمالة إضافية مدتها ثلاث سنوات في طب الأم والجنين، تقبل فردًا واحدًا فقط سنويًا، تدريبًا في حالات التوليد عالية الخطورة. يُؤهل البرنامج الخريجين للحصول على شهادة تخصص فرعي، ويُؤهلهم لوظائف في الطب الأكاديمي.
يشير السيد إلى أن التدريب التخصصي والبحث العلمي عالي الجودة متلازمان. ويقول: "رؤيتنا في باكارد هي إجراء دراسات سريرية تُؤثر على رعاية النساء الحوامل في جميع أنحاء العالم. ولتحقيق ذلك، نحتاج إلى دعم الزملاء وأعضاء هيئة التدريس من خلال منح بحثية غير مقيدة. لطالما عانت أبحاث التوليد من نقص التمويل. إذا كان المانحون يفكرون في مساعدة الأطفال، فتذكروا أن كل شيء يبدأ بالحمل".
