Hace un siglo, el parto en Estados Unidos era todo menos rutinario. En promedio, las complicaciones del embarazo se cobraban la vida de 8 mujeres por cada 1000 nacimientos.
Hoy en día, en Estados Unidos mueren menos de 20 mujeres por cada 100.000 nacimientos, un cambio drástico atribuido en gran medida a importantes mejoras en la salud pública y a importantes avances en la medicina obstétrica.
La Facultad de Medicina de Stanford contrató a su primer profesor de obstetricia en 1912 y, desde entonces, ha estado a la vanguardia en la mejora de la vida de las mujeres embarazadas y los recién nacidos. Con la incorporación del Hospital Infantil Lucile Packard en 1991, Stanford se convirtió rápidamente en un referente nacional en investigación y formación en obstetricia.
“En solo 20 años, los investigadores de Packard literalmente han cambiado el tratamiento del parto prematuro en este país”, afirma el Dr. Maurice Druzin, profesor de Charles B. y Ann L. Johnson y vicepresidente de obstetricia y ginecología.
Druzin se incorporó al profesorado en julio de 1991, poco después de la apertura del Packard Children's Hospital. Entre los pocos residentes de obstetricia del nuevo hospital se encontraba el Dr. Yasser El-Sayed, actualmente profesor de obstetricia y ginecología y jefe asociado de medicina materno-fetal.
“La amplia experiencia de Packard atrajo a pacientes de muy alto riesgo de todo el país”, recuerda El-Sayed. “Eso fue crucial, ya que creó una base poblacional lo suficientemente grande como para que pudiéramos desarrollar ensayos clínicos de nuevos tratamientos y procedimientos”.
En la actualidad, los especialistas en obstetricia del Packard Children's participan activamente en la investigación interdisciplinaria para desarrollar nuevos protocolos y estrategias para el diagnóstico, tratamiento y prevención de problemas reproductivos y neonatales. Expertos del hospital y del campus médico se centran en perfeccionar la medicación y el tratamiento del parto prematuro, y realizan investigaciones genómicas que pueden ayudar a identificar afecciones de riesgo o problemas en el desarrollo fetal.
“Hemos fomentado una trayectoria de excelencia en investigación clínica y medicina traslacional”, afirma El-Sayed. “La investigación es una parte importante de nuestro compromiso y ayuda a Packard a ampliar su atención clínica y su alcance”.
Estudios clínicos innovadores
Hace cuatro años, El-Sayed y la Dra. Deirdre Lyell, profesora asociada de obstetricia y ginecología, comenzaron a realizar ensayos con nifedipina, un relajante muscular que se administra rutinariamente a mujeres embarazadas al inicio del parto para reducir las contracciones y prevenir el parto prematuro. Aunque se prescribe ampliamente, la nifedipina nunca se había probado en un estudio controlado con placebo.
En 2008, Lyell y sus colegas reclutaron a 70 mujeres del Packard Children's Hospital que se encontraban en labor de parto temprana. A algunas se les administró nifedipina al azar, y a otras, una pastilla de azúcar.
“Encontramos que la nifedipina no fue más efectiva que el placebo para retrasar el parto”, afirma Lyell, autor principal del estudio, que el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología designó como uno de los trabajos de investigación más destacados de 2008.
“Demostramos que las mujeres embarazadas estaban expuestas a muchos medicamentos innecesariamente”, añade El-Sayed. “Estoy seguro de que nuestro ensayo clínico marcó un cambio importante en la forma en que se administra la nifedipina en este país”.
En 2010, Lyell fue nombrado director de un nuevo programa en Packard Children's creado para estudiar los trastornos placentarios y agilizar la atención de las mujeres embarazadas cuyas placentas están adheridas de manera anormal.
“La placenta normalmente se separa del útero después del parto, pero cuando no puede hacerlo, el riesgo para la mujer aumenta considerablemente”, explica Lyell. Por ejemplo, a un pequeño porcentaje de mujeres embarazadas se les diagnostica placenta accreta, una afección en la que la placenta crece demasiado profundamente en la pared uterina. La placenta accreta puede provocar sangrado vaginal y parto prematuro, y es una de las principales causas de muerte en mujeres durante el parto. El tratamiento suele requerir la extirpación del útero después del parto.
Las investigaciones demuestran que las cesáreas aumentan significativamente el riesgo de acretismo placentario. Una mujer que ha tenido acretismo y una cesárea tiene hasta un 25 % de riesgo de acretismo en su próximo embarazo.
“Debido al aumento de cesáreas a nivel nacional, ahora hay una mayor incidencia de acretismo placentario en EE. UU.”, afirma Lyell. “Estamos investigando por qué las mujeres que han tenido cesáreas son más susceptibles a los trastornos placentarios y estamos trabajando para identificar técnicas quirúrgicas en cesáreas que podrían reducir el desarrollo futuro de acretismo placentario”. Lyell recibió recientemente el prestigioso Premio Harman Faculty Scholar para continuar su investigación sobre el acretismo placentario.
La depresión durante el embarazo es otro foco de la investigación de Lyell. "Debería haber un cribado universal para la depresión en mujeres embarazadas", afirma. "En muchos casos, la afección ni siquiera aparece en sus historiales médicos".
Debido a que las mujeres embarazadas a menudo se muestran reacias a tomar antidepresivos, Lyell y sus colegas han estado realizando ensayos clínicos de tratamientos alternativos.
En 2010, ella y Druzin fueron coautores de un estudio, dirigido por Rachel Manber, PhD, profesora de psiquiatría, que mostraba que la acupuntura podría ser una alternativa viable para las mujeres embarazadas con depresión.
Investigación genética colaborativa
Los investigadores de Stanford también están trabajando para abordar complicaciones graves del embarazo utilizando técnicas de última generación, como la genética médica.
La Dra. Anna Penn, PhD, profesora adjunta de pediatría, dirige el Grupo de Trabajo Placentario de Stanford, un equipo multidisciplinario de científicos y médicos centrado en comprender la contribución de la patología placentaria al parto prematuro. Por ejemplo, aproximadamente la mitad de los partos prematuros que se producen anualmente en Packard son consecuencia de la preeclampsia, una afección que causa hipertensión arterial en embarazadas. La preeclampsia grave puede provocar convulsiones y otros problemas de salud graves para la madre. Uno de los objetivos del Grupo de Trabajo Placentario es esclarecer este trastorno mediante la comparación de muestras de ADN de cientos de placentas donadas por pacientes normales, pretérmino y con preeclampsia en Packard Children's.
Estas donaciones formarán la base de un Banco de Tejidos Placentarios que podrá respaldar muchas líneas de investigación en Stanford.
Mientras tanto, Nihar Nayak, PhD, DVM, profesora adjunta de obstetricia y ginecología, realiza investigación básica y traslacional sobre la implantación placentaria anormal que provoca diferentes enfermedades del embarazo, en particular la preeclampsia. Nayak estudia los factores que afectan la angiogénesis, el proceso de creación de nuevos vasos sanguíneos, un paso fundamental para el desarrollo placentario normal. Recientemente, Druzin, El-Sayed, Nayak y sus colegas de la Facultad de Medicina fueron coautores de un estudio que identificó un posible nuevo biomarcador para la detección de la preeclampsia.
Nayak y su equipo de investigación también han desarrollado un nuevo método para rastrear la expresión genética placentaria durante el embarazo, un avance significativo para los estudios sobre las funciones de los genes placentarios.
En otra investigación, El-Sayed, Lyell y Druzin fueron coautores recientemente de un estudio que compara los resultados del embarazo entre parejas blancas y parejas mixtas de origen asiático y blanco. El estudio, basado en datos recopilados de más de 9000 parejas cuyos bebés nacieron en el Packard Children's Hospital entre 2000 y 2006, reveló que las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de diabetes gestacional si uno de los padres es asiático y el otro blanco. "Con la rica diversidad del Área de la Bahía de San Francisco, esta es una contribución importante a nuestra comprensión del papel de la etnia en los resultados del embarazo", afirma Druzin.
En el campus, el Dr. Stephen Quake, profesor de bioingeniería y física, ha desarrollado una prueba prenatal no invasiva para el síndrome de Down y otros trastornos genéticos. Los procedimientos de detección estándar, como la amniocentesis, son riesgosos, ya que requieren la inserción de una aguja en el útero para obtener una muestra de ADN placentario. La técnica de Quake aísla el ADN fetal en la sangre de la madre, eliminando así la necesidad de perforar la placenta y minimizando así el riesgo de aborto espontáneo.
“A veces, las personas tienen miedo de las pruebas genéticas”, afirma la Dra. Mary Norton, profesora de obstetricia y ginecología, y de pediatría. Experta en genética materno-fetal, Norton se incorporó al Packard Children's en 2008 como directora de investigación perinatal.
“En nuestros estudios, descubrimos que con procedimientos invasivos, como la amniocentesis, las mujeres embarazadas eran más selectivas”, afirma Norton. “Solo querían hacerse pruebas para detectar enfermedades graves o potencialmente mortales”.
Promoviendo la atención a nivel nacional
Para ampliar las oportunidades de investigación de alto impacto más allá del campus médico, Norton y sus colegas presentaron una solicitud en nombre de Stanford para ser miembros de la Red de Unidades de Medicina Materno-Fetal (MFMU), un consorcio de 14 centros clínicos universitarios en todo Estados Unidos. Establecida en 1986 como el centro nacional de investigación clínica en obstetricia, la Red coordina ensayos a nivel nacional y estudios poblacionales a gran escala que involucran a miles de mujeres embarazadas y recién nacidos en todo el país.
A principios de este año, los Institutos Nacionales de Salud aprobaron la solicitud, convirtiendo a Stanford en el primer y único centro MFMU en California.
En la actualidad, Norton y El-Sayed dirigen dos estudios de MFMU, ambos reclutando mujeres embarazadas en todo Estados Unidos. Uno de ellos es un ensayo clínico controlado con placebo para determinar si administrar esteroides a mujeres que dan a luz prematuramente reduce las complicaciones respiratorias en bebés que son apenas ligeramente prematuros.
El otro estudio es un ensayo aleatorizado de un nuevo dispositivo de diagnóstico llamado análisis del segmento ST (STAN), que monitoriza continuamente la frecuencia cardíaca fetal con tecnología más sofisticada que la estándar actual. STAN se diseñó para reducir la probabilidad de daño cerebral fetal por falta de oxígeno y para proporcionar una evaluación más precisa de la frecuencia cardíaca del bebé, lo que resulta en menos cesáreas innecesarias.
“Se necesita un historial comprobado de ensayos clínicos para ser aceptado en la Red MFMU”, afirma Druzin. “Es prestigioso y refleja nuestro compromiso con el avance del campo de la obstetricia”.
Entrenamiento basado en simulación
“La obstetricia es un deporte de equipo”, observa la Dra. Kay Daniels, profesora clínica de obstetricia y ginecología.
En Packard Children's, ese equipo incluye enfermeras de parto y nacimiento, pediatras neonatales, obstetras, anestesiólogos obstétricos y otros especialistas, enfermeras y personal.
Para abordar el alto riesgo de la medicina obstétrica, Daniels y sus colegas crearon un programa de capacitación basado en simulación llamado OBSim. Este programa pionero permite a médicos, enfermeras, residentes e internos experimentar partos difíciles en un entorno similar al de un hospital.
Utilizando actores reales y maniquíes, el personal de OBSim crea escenarios realistas diseñados para enseñar al personal obstétrico cómo manejar situaciones inesperadas en la sala de partos que puedan amenazar la salud de una madre y su bebé.
“La atención obstétrica tiene una presión de tiempo única”, afirma Daniels, codirector del programa OBSim. “Si ocurre una catástrofe, solo tienes 5 o 10 minutos para afrontarla. Ahí es donde OBSim ayuda, mejorando la comunicación”.
El programa se lanzó en 2004 como parte del Centro de Educación Pediátrica y Perinatal Avanzada (CAPE) de Packard, el primer centro de capacitación basado en simulación del mundo dedicado a capacitar a profesionales médicos en la atención de pacientes fetales, neonatales y obstétricas. "Gracias a una donación anónima, pudimos construir un centro de capacitación en simulación frente al Packard Children's", afirma el director del CAPE, Dr. Lou Halamek, profesor asociado de pediatría y, por cortesía, de obstetricia y ginecología.
La sala de simulación de 37 metros cuadrados está diseñada para replicar diversos entornos hospitalarios. Para OBSim, se dispone una cama, monitores y otros equipos médicos para simular una sala de partos. El personal dirige cada escenario desde una sala de control, separada de la sala de simulación por un espejo unidireccional. Los monitores de televisión de la sala de control muestran imágenes en directo de las cámaras instaladas en toda la sala de partos simulada. Cada escenario se graba en vídeo para que los participantes puedan revisar su desempeño.
Cuando se utiliza un maniquí de una mujer embarazada en un escenario, se reproduce una voz simulada de la mujer a través de altavoces en la sala de simulación. En otras ocasiones, un miembro del personal interpreta el papel de la madre. En un escenario, sostiene un maniquí de un feto de tal manera que sus hombros quedan atrapados en el útero al momento del parto, una condición conocida como distocia de hombros.
“OBSim nos permite aprender más sobre el papel que cada uno de nosotros desempeña en la atención al paciente”, afirma Julie Arafeh, enfermera titulada, máster en enfermería, directora de formación e investigación de CAPE. “Por ejemplo, creamos un escenario en el que se produjo una caída repentina de la frecuencia cardíaca fetal. Para los anestesiólogos, esto podría significar que la madre está teniendo una reacción adversa a la epidural, lo que podría requerir un cambio en la dosis de anestesia administrada. El obstetra podría sospechar un problema placentario y considerar trasladar a la madre al quirófano para el parto. A las enfermeras les decimos: pase lo que pase, estamos preparadas”.
OBSim también se utiliza para evaluar las fortalezas y debilidades en un entorno hospitalario real. En 2008, el personal de enfermería de Packard participó en un simulacro que simulaba una hemorragia posparto en una mujer. En el escenario, la mujer sangraba profusamente y se le indicó a una enfermera que obtuviera rápidamente la medicación de un sistema informático llamado Pyxis, equipo estándar en Packard y en muchos otros hospitales.
“Pyxis ofrece cierta seguridad”, explica Daniels. “Por ejemplo, si solicita un medicamento al que el paciente es alérgico, Pyxis no le permitirá retirarlo hasta que ingrese el nombre del paciente y obtenga la autorización biométrica colocando el dedo en la pantalla. Pero si la madre tiene un sangrado de 700 cc por minuto, debe actuar con rapidez”.
Cuando Daniels y sus colegas revisaron el video del simulacro de Pyxis, descubrieron que la enfermera tardaba más de dos minutos en obtener todos los medicamentos necesarios, ya que cada uno debía ingresarse individualmente. "Contactamos con la empresa que fabrica Pyxis y aceptaron mejorar la biometría", dice Daniels. "Luego, colaboramos con nuestra farmacia para crear un kit que permitiera extraer todos los medicamentos a la vez. La siguiente vez que realizamos el simulacro, la enfermera solo tardó 29 segundos en obtener el medicamento correspondiente".
La hemorragia posparto ocurre en aproximadamente el 4 % de los nacimientos, por lo que este sistema recientemente optimizado podría salvar la vida de muchas mujeres. "La mortalidad materna por hemorragia y otras causas está aumentando en EE. UU., y eso es inaceptable", afirma el Dr. Steven Lipman, profesor clínico asociado de anestesiología y codirector del Programa OBSim.
“Participar en OBSim ha sido emocionante, intelectualmente estimulante y gratificante”, añade. “Al trabajar juntos, hemos derribado barreras y creado un espíritu de equipo que ha transformado la cultura en Packard. Ahora realizamos rondas grupales multidisciplinarias a diario para cada paciente. Todos tienen la oportunidad de ayudar a elaborar un plan de tratamiento. Esto es un resultado directo de OBSim”.
Entrenando a la próxima generación
Además de la preeminencia en la investigación obstétrica, Packard y Stanford han desarrollado un innovador programa de formación y educación para futuros obstetras.
Packard Children's es una de las pocas instituciones en California que utiliza un "modelo abierto" en el que médicos privados colaboran con el profesorado de medicina. Aproximadamente la mitad de las mujeres embarazadas ingresadas en Packard reciben atención de médicos privados.
“Es una combinación maravillosa”, dice Druzin. “Los residentes y los internos aprenden de profesores de gran prestigio en la facultad de medicina y de médicos cualificados en la práctica privada. Es la mejor educación posible y ha dado lugar a uno de los mejores programas de formación y residencia en obstetricia y ginecología del país”.
Actualmente, la Facultad de Medicina de Stanford admite a cinco residentes anualmente para un programa de formación de cuatro años en obstetricia y ginecología general. Una beca adicional de tres años en medicina materno-fetal, con solo una beca anual, ofrece formación en obstetricia de alto riesgo. El programa conduce a la certificación de subespecialista y prepara a los graduados para carreras en medicina académica.
La formación especializada y la investigación de alta calidad van de la mano, señala El-Sayed. «Nuestra visión en Packard es realizar estudios clínicos que influyan en la atención de las mujeres embarazadas en todo el mundo», afirma. «Para lograrlo, necesitamos apoyar a becarios y profesores mediante becas de investigación sin restricciones. La investigación obstétrica siempre ha estado infrafinanciada. Si los donantes piensan en ayudar a los niños, recuerden que todo comienza con el embarazo».
