یک قرن پیش، زایمان در ایالات متحده به هیچ وجه امری عادی نبود. به طور متوسط، عوارض بارداری از هر ۱۰۰۰ زایمان، جان ۸ زن را میگرفت.
امروزه در ایالات متحده، کمتر از ۲۰ زن در هر ۱۰۰۰۰۰ زایمان جان خود را از دست میدهند - یک تغییر چشمگیر که تا حد زیادی به پیشرفتهای قابل توجه در بهداشت عمومی و پیشرفتهای عمده در پزشکی زنان و زایمان نسبت داده میشود.
دانشکده پزشکی استنفورد اولین استاد مامایی خود را در سال ۱۹۱۲ استخدام کرد و در طول قرن گذشته، در خط مقدم بهبود زندگی مادران باردار و نوزادان بوده است. با اضافه شدن بیمارستان کودکان لوسیل پاکارد در سال ۱۹۹۱، استنفورد به سرعت به یک رهبر شناخته شده ملی در تحقیقات و آموزش مامایی تبدیل شد.
دکتر موریس دروزین، استاد چارلز بی. و آن ال. جانسون و معاون رئیس بخش زنان و زایمان میگوید: «تنها در عرض 20 سال، محققان پاکارد به معنای واقعی کلمه درمان زایمان زودرس را در این کشور تغییر دادهاند.»
دروزین در ژوئیه ۱۹۹۱، اندکی پس از افتتاح بیمارستان کودکان پاکارد، به هیئت علمی پیوست. در میان تعداد انگشتشمار رزیدنتهای مامایی بیمارستان جدید، دکتر یاسر السید، که اکنون استاد مامایی و زنان و معاون رئیس بخش پزشکی مادر و جنین است، حضور داشت.
السید به یاد میآورد: «طیف گسترده تخصص پاکارد، بیماران بسیار پرخطر را از سراسر کشور جذب کرد. این امر بسیار مهم بود، زیرا پایگاه جمعیتی به اندازه کافی بزرگی ایجاد کرد که بتوانیم آزمایشهای بالینی درمانها و روشهای جدید را توسعه دهیم.»
امروزه، متخصصان زنان و زایمان در بیمارستان کودکان پاکارد همچنان درگیر تحقیقات میانرشتهای برای توسعه پروتکلها و استراتژیهای جدید برای تشخیص، درمان و پیشگیری از مشکلات تولید مثلی و نوزادی هستند. متخصصان در سراسر بیمارستان و پردیس پزشکی بر راههایی برای اصلاح دارو و درمان زایمان زودرس متمرکز شدهاند و تحقیقات ژنومی را دنبال میکنند که ممکن است به شناسایی شرایط یا مشکلات در معرض خطر در رشد جنین کمک کند.
السید میگوید: «ما سابقهای درخشان در تحقیقات بالینی و پزشکی انتقالی از خود به جا گذاشتهایم. تحقیق بخش مهمی از تعهد ماست و به پاکارد کمک میکند تا مراقبتهای بالینی و خدماترسانی خود را گسترش دهد.»
مطالعات بالینی نوآورانه
چهار سال پیش، ال-سید و دکتر دیردر لایل، دانشیار زنان و زایمان، شروع به انجام آزمایشهایی روی داروی نیفدیپین کردند، یک شلکننده عضلانی که به طور معمول به زنان باردار در اوایل زایمان داده میشود تا انقباضات را کاهش داده و از زایمان زودرس جلوگیری کند. اگرچه نیفدیپین به طور گسترده تجویز میشود، اما هرگز در یک مطالعه کنترلشده با دارونما آزمایش نشده بود.
در سال ۲۰۰۸، لایل و همکارانش ۷۰ زن را در بیمارستان کودکان پاکارد که در مراحل اولیه زایمان بودند، مورد بررسی قرار دادند. به برخی از آنها به صورت تصادفی نیفدیپین و به برخی دیگر قرص قند داده شد.
لایل، نویسنده اصلی این مطالعه که کالج آمریکایی زنان و زایمان آن را یکی از مقالات تحقیقاتی برجسته سال ۲۰۰۸ نامید، میگوید: «ما دریافتیم که نیفدیپین در به تأخیر انداختن زایمان مؤثرتر از دارونما نیست.»
السید اضافه میکند: «ما نشان دادیم که زنان باردار به طور غیرضروری در معرض بسیاری از داروها قرار میگیرند. من مطمئنم که آزمایش بالینی ما تغییر بزرگی در نحوه تجویز نیفدیپین در این کشور ایجاد کرده است.»
در سال ۲۰۱۰، لایل به عنوان مدیر برنامه جدیدی در بیمارستان کودکان پاکارد منصوب شد که برای مطالعه اختلالات جفت و سادهسازی مراقبت از زنان بارداری که جفت آنها به طور غیرطبیعی چسبیده است، تأسیس شده بود.
لایل توضیح میدهد: «جفت معمولاً پس از زایمان از رحم جدا میشود، اما وقتی نمیتواند این کار را انجام دهد، خطر برای زن به طور قابل توجهی افزایش مییابد.» به عنوان مثال، درصد کمی از زنان باردار به چسبندگی جفت مبتلا میشوند، وضعیتی که در آن جفت بیش از حد در دیواره رحم رشد میکند. چسبندگی جفت میتواند منجر به خونریزی واژن و زایمان زودرس شود و یکی از علل اصلی مرگ زنان در هنگام زایمان است. درمان اغلب نیاز به برداشتن رحم پس از زایمان دارد.
تحقیقات نشان میدهد که زایمان سزارین به طور قابل توجهی خطر چسبندگی جفت را افزایش میدهد. زنی که قبلاً چسبندگی جفت داشته و یک سزارین انجام داده است، در بارداری بعدی خود تا 25 درصد در معرض خطر چسبندگی جفت قرار دارد.
لایل میگوید: «به دلیل افزایش سراسری سزارین، اکنون میزان بروز اکرتا در ایالات متحده بیشتر شده است. ما در حال انجام تحقیقاتی در مورد این هستیم که چرا زنانی که سزارین داشتهاند بیشتر مستعد ابتلا به اختلالات جفت هستند و در تلاشیم تا تکنیکهای جراحی در سزارین را شناسایی کنیم که ممکن است توسعه اکرتا را در آینده کاهش دهد.» لایل اخیراً جایزه معتبر محقق دانشکده هارمن را برای ادامه تحقیقات خود در زمینه اکرتا جفت دریافت کرده است.
افسردگی در دوران بارداری یکی دیگر از محورهای تحقیقات لایل است. او میگوید: «باید غربالگری جهانی برای افسردگی در زنان باردار انجام شود. در بسیاری از موارد، این بیماری حتی در پرونده پزشکی آنها ذکر نمیشود.»
از آنجا که مادران باردار اغلب تمایلی به مصرف داروهای ضد افسردگی ندارند، لایل و همکارانش در حال انجام آزمایشهای بالینی روی درمانهای جایگزین بودهاند.
در سال ۲۰۱۰، او و دروزین به رهبری دکتر راشل منبر، استاد روانپزشکی، مطالعهای مشترک انجام دادند که نشان میداد طب سوزنی میتواند جایگزین مناسبی برای زنان باردار مبتلا به افسردگی باشد.
تحقیقات ژنتیکی مشارکتی
محققان دانشگاه استنفورد همچنین در تلاشند تا با استفاده از تکنیکهای پیشرفته، مانند ژنتیک پزشکی، به عوارض جدی بارداری بپردازند.
دکتر آنا پن، استادیار طب اطفال، رهبری گروه کاری جفت استنفورد را بر عهده دارد، تیمی چند رشتهای از دانشمندان و پزشکان که بر درک سهم آسیبشناسی جفت در زایمان زودرس تمرکز دارند. به عنوان مثال، تقریباً نیمی از زایمانهای زودرس در بیمارستان پاکارد هر ساله نتیجه پرهاکلامپسی است، وضعیتی که باعث فشار خون بالا در زنان باردار میشود. پرهاکلامپسی شدید میتواند منجر به تشنج و سایر مشکلات جدی سلامتی برای مادر شود. یکی از اهداف گروه کاری جفت، روشن کردن این اختلال با مقایسه نمونههای DNA از صدها جفت اهدا شده توسط بیماران طبیعی، زودرس و پرهاکلامپسی در بیمارستان کودکان پاکارد است.
این کمکهای مالی، پایه و اساس یک بانک بافت جفت را تشکیل میدهد که میتواند از بسیاری از خطوط تحقیقاتی در استنفورد پشتیبانی کند.
در همین حال، نیهار نایاک، دارای مدرک دکترا، دکترای دامپزشکی و استادیار زنان و زایمان، در حال انجام تحقیقات پایه و کاربردی در زمینه لانهگزینی غیرطبیعی جفت است که منجر به بیماریهای مختلف بارداری، به ویژه پرهاکلامپسی میشود. نایاک عواملی را که بر رگزایی، فرآیند ایجاد رگهای خونی جدید، که گامی حیاتی برای رشد طبیعی جفت است، تأثیر میگذارند، مطالعه میکند. اخیراً، دروزین، السید، نایاک و همکارانشان در دانشکده پزشکی، مطالعهای را انجام دادهاند که یک نشانگر زیستی جدید بالقوه برای غربالگری پرهاکلامپسی را شناسایی کرده است.
نایاک و تیم تحقیقاتی او همچنین روش جدیدی برای ردیابی بیان ژن جفت در طول بارداری ابداع کردهاند که گامی مهم در مطالعات مربوط به عملکرد ژنهای جفت است.
در تحقیقات دیگر، السید، لایل و دروزین اخیراً با همکاری یکدیگر مطالعهای را انجام دادند که نتایج بارداری را در بین زوجهای سفیدپوست و زوجهای مختلط آسیایی/سفیدپوست مقایسه میکرد. این مطالعه که بر اساس دادههای جمعآوریشده از بیش از ۹۰۰۰ زوجی که نوزادانشان از سال ۲۰۰۰ تا ۲۰۰۶ در بیمارستان کودکان پکارد به دنیا آمده بود، نشان داد که اگر یکی از والدین آسیایی و دیگری سفیدپوست باشد، زنان باردار در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به دیابت بارداری هستند. دروزین میگوید: «با توجه به تنوع غنی منطقه خلیج سانفرانسیسکو، این مطالعه سهم مهمی در درک ما از نقش قومیت در نتایج بارداری دارد.»
در آن سوی دانشگاه، استیون کوئیک، دارای مدرک دکترا و استاد مهندسی زیستی و فیزیک، یک آزمایش غیرتهاجمی پیش از تولد برای سندرم داون و سایر اختلالات ژنتیکی ابداع کرده است. روشهای غربالگری استاندارد، مانند آمنیوسنتز، خطرناک هستند، زیرا نیاز به وارد کردن یک سوزن به رحم برای گرفتن نمونهای از DNA جفت دارند. تکنیک کوئیک، DNA جنین را در خون مادر جدا میکند و نیاز به سوراخ کردن جفت را از بین میبرد و در نتیجه خطر سقط جنین را به حداقل میرساند.
دکتر مری نورتون، استاد زنان و زایمان و اطفال، میگوید: «مردم گاهی اوقات از آزمایش ژنتیک میترسند.» نورتون، متخصص ژنتیک مادر و جنین، در سال ۲۰۰۸ به عنوان مدیر تحقیقات پریناتال در بیمارستان کودکان پاکارد استخدام شد.
نورتون میگوید: «در مطالعاتمان دریافتیم که در روشهای تهاجمی مانند آمنیوسنتز، زنان باردار گزینشیتر عمل میکنند. آنها فقط میخواستند برای بیماریهای جدی یا بالقوه کشنده آزمایش شوند.»
مراقبتهای پیشرفته در سراسر کشور
برای گسترش فرصتها برای تحقیقات با تأثیر بالا فراتر از دانشگاه پزشکی، نورتون و همکارانش از طرف استنفورد درخواست عضویت در شبکه واحدهای پزشکی مادر و جنین (MFMU)، کنسرسیومی متشکل از ۱۴ مرکز بالینی دانشگاهی در سراسر ایالات متحده، ارائه کردند. این شبکه که در سال ۱۹۸۶ به عنوان قطب ملی تحقیقات بالینی در حوزه زنان و زایمان تأسیس شد، آزمایشهای سراسری و مطالعات جمعیتی در مقیاس بزرگ را با مشارکت هزاران زن باردار و نوزاد در سراسر کشور هماهنگ میکند.
اوایل امسال، موسسه ملی بهداشت این درخواست را تأیید کرد و استنفورد را به اولین و تنها مرکز MFMU در کالیفرنیا تبدیل کرد.
امروزه، نورتون و السید دو مطالعه MFMU را رهبری میکنند که هر دو در حال حاضر زنان باردار را در سراسر ایالات متحده استخدام میکنند. یکی از آنها یک کارآزمایی بالینی کنترلشده با دارونما است تا مشخص شود که آیا دادن استروئید به زنانی که زود زایمان میکنند، عوارض تنفسی را در نوزادانی که کمی نارس هستند، کاهش میدهد یا خیر.
مطالعه دیگر، یک کارآزمایی تصادفی از یک دستگاه تشخیصی جدید به نام آنالیز قطعه ST (STAN) است که به طور مداوم ضربان قلب جنین را با فناوری پیشرفتهتری نسبت به آنچه در حال حاضر استاندارد است، کنترل میکند. STAN برای کاهش احتمال آسیب مغزی جنین به دلیل کمبود اکسیژن و ارائه ارزیابی دقیقتر از ضربان قلب نوزاد طراحی شده است که منجر به کاهش سزارینهای غیرضروری میشود.
دروزین میگوید: «برای پذیرفته شدن در شبکه MFMU، به سابقه اثباتشدهای از آزمایشهای بالینی نیاز دارید. این معتبر است و نشاندهنده تعهد ما به پیشرفت در حوزه زنان و زایمان است.»
آموزش مبتنی بر شبیهسازی
دکتر کی دنیلز، استاد بالینی زنان و زایمان، میگوید: «زایمان یک ورزش تیمی است».
در بیمارستان کودکان پکارد، این تیم شامل پرستاران زایمان، متخصصان اطفال نوزادان، متخصصان زنان و زایمان، متخصصان بیهوشی زنان و زایمان و سایر متخصصان، پرستاران و کارکنان میشود.
برای پرداختن به ماهیت پرخطر طب زنان و زایمان، دنیلز و همکارانش یک برنامه آموزشی مبتنی بر شبیهسازی به نام OBSim ایجاد کردهاند. این برنامه پیشگام به پزشکان، پرستاران، رزیدنتها و کارآموزان اجازه میدهد تا زایمانهای دشوار را در محیطی شبیه بیمارستان تجربه کنند.
کارکنان OBSim با استفاده از بازیگران و مانکنهای زنده، سناریوهای واقعگرایانهای را طراحی میکنند که به پرسنل مامایی نحوه برخورد با موقعیتهای غیرمنتظره در اتاق زایمان را که ممکن است سلامت مادر و نوزادش را تهدید کند، آموزش میدهند.
دنیلز، مدیر مشترک برنامه OBSim، میگوید: «مراقبتهای زایمان فشار زمانی منحصر به فردی دارند. اگر اتفاق فاجعهباری رخ دهد، شما ۵ یا ۱۰ دقیقه فرصت دارید تا با آن مقابله کنید. اینجاست که OBSim با بهبود ارتباطات به شما کمک میکند.»
این برنامه در سال ۲۰۰۴ به عنوان بخشی از مرکز آموزش پیشرفته کودکان و دوران بارداری پاکارد (CAPE)، اولین مرکز آموزشی مبتنی بر شبیهسازی در جهان که به آموزش متخصصان پزشکی در مراقبت از بیماران جنینی، نوزادی و زنان و زایمان اختصاص دارد، راهاندازی شد. دکتر لو هالامک، مدیر CAPE و دانشیار اطفال و با حسن نیت، زنان و زایمان، میگوید: «هدیهای از یک اهداکننده ناشناس به ما این امکان را داد که یک مرکز آموزشی شبیهسازی را در روبروی بیمارستان کودکان پاکارد بسازیم.»
اتاق شبیهسازی ۴۰۰ فوت مربعی برای شبیهسازی انواع محیطهای بیمارستانی طراحی شده است. برای OBSim، یک تخت، مانیتور و سایر تجهیزات پزشکی برای شبیهسازی یک اتاق زایمان چیده شدهاند. کارکنان هر سناریو را از یک اتاق کنترل که توسط یک آینه یک طرفه از اتاق شبیهسازی جدا شده است، هدایت میکنند. مانیتورهای تلویزیونی در اتاق کنترل، ویدئوی زنده را از دوربینهایی که در سراسر اتاق زایمان شبیهسازی شده نصب شدهاند، نمایش میدهند. هر سناریو ضبط ویدیویی میشود تا شرکتکنندگان بتوانند عملکرد خود را بررسی کنند.
وقتی از مانکن یک زن باردار در یک سناریو استفاده میشود، صدای ساختگی زن از طریق بلندگوهای اتاق شبیهسازی پخش میشود. در مواقع دیگر، یکی از کارکنان نقش مادر را بازی میکند. در یک سناریو، او مانکن جنین را به گونهای نگه میدارد که شانههایش در زمان زایمان در رحم گیر میکند - وضعیتی که به عنوان دیستوشی شانه شناخته میشود.
جولی عرفه، RN، MSN و مدیر آموزش و تحقیقات CAPE میگوید: «OBSim به ما این امکان را میدهد که درباره نقشهایی که هر یک از ما در مراقبت از بیمار ایفا میکنیم، بیشتر بدانیم. به عنوان مثال، ما سناریویی را ایجاد کردیم که در آن افت ناگهانی ضربان قلب جنین رخ داد. برای متخصصان بیهوشی، این میتواند به این معنی باشد که مادر واکنش نامطلوبی به اپیدورال خود نشان میدهد، که میتواند نیاز به تغییر در میزان داروی بیهوشی تجویز شده داشته باشد. متخصص زنان و زایمان ممکن است فکر کند که مشکل جفت وجود دارد و انتقال مادر به اتاق عمل برای زایمان را در نظر بگیرد. به پرستاران میگوییم، هر اتفاقی بیفتد، ما آمادهایم.»
OBSim همچنین برای ارزیابی نقاط قوت و ضعف در یک محیط واقعی بیمارستان استفاده میشود. در سال ۲۰۰۸، پرستاران پاکارد در یک تمرین که یک زن مبتلا به خونریزی پس از زایمان را شبیهسازی میکرد، شرکت کردند. در این سناریو، زن خونریزی شدیدی داشت و به یک پرستار دستور داده شد که به سرعت از یک سیستم کامپیوتری به نام Pyxis - تجهیزات استاندارد در پاکارد و بسیاری از بیمارستانهای دیگر - دارو دریافت کند.
دنیلز توضیح میدهد: «پیکسیز تا حدی ایمنی ایجاد میکند. برای مثال، اگر دارویی را درخواست کنید که بیمار به آن حساسیت دارد، پیکسیز به شما اجازه نمیدهد آن را بردارید تا زمانی که نام بیمار را وارد کنید و با قرار دادن انگشت خود روی صفحه، مجوز بیومتریک دریافت کنید. اما اگر مادر در هر دقیقه ۷۰۰ سیسی خون خونریزی دارد، باید سریع اقدام کنید.»
وقتی دنیلز و همکارانش ویدیوی تمرین Pyxis را بررسی کردند، متوجه شدند که بیش از دو دقیقه طول کشیده تا پرستار تمام داروهای مورد نیاز را دریافت کند، زیرا هر کدام باید به صورت جداگانه وارد میشدند. دنیلز میگوید: «ما با شرکت تولیدکنندهی Pyxis تماس گرفتیم و آنها موافقت کردند که بیومتریک را بهبود بخشند. سپس با داروخانهی خود همکاری کردیم تا کیتی بسازیم که امکان برداشتن همزمان تمام داروها را فراهم کند. دفعهی بعد که تمرین را اجرا کردیم، پرستار فقط ۲۹ ثانیه طول کشید تا داروی مناسب را دریافت کند.»
خونریزی پس از زایمان در حدود ۴ درصد از زایمانها رخ میدهد، بنابراین این سیستم جدید و ساده میتواند جان بسیاری از زنان را نجات دهد. دکتر استیون لیپمن، دانشیار بالینی بیهوشی و مدیر مشترک برنامه OBSim میگوید: «مرگ و میر مادران ناشی از خونریزی و سایر علل در ایالات متحده رو به افزایش است و این غیرقابل قبول است.»
او اضافه میکند: «همکاری با OBSim هیجانانگیز، از نظر فکری محرک و رضایتبخش بوده است. با همکاری یکدیگر، موانع را از بین بردهایم و روحیهای از همکاری ایجاد کردهایم که فرهنگ پاکارد را تغییر داده است. اکنون ما هر روز برای هر بیمار جلسات گروهی چندرشتهای برگزار میکنیم. همه این شانس را دارند که در تدوین برنامه درمانی کمک کنند. این نتیجه مستقیم OBSim است.»
آموزش نسل بعدی
علاوه بر برتری در تحقیقات مامایی، پاکارد و استنفورد یک برنامه آموزشی و تربیتی نوآورانه برای متخصصان مامایی آینده تدوین کردهاند.
بیمارستان کودکان پاکارد یکی از معدود موسساتی در کالیفرنیا است که از «مدل باز» استفاده میکند که در آن پزشکان خصوصی در کنار اعضای هیئت علمی دانشکده پزشکی کار میکنند. حدود نیمی از زنان بارداری که در پاکارد بستری میشوند، تحت مراقبت پزشکان خصوصی قرار میگیرند.
دروزین میگوید: «این یک ترکیب فوقالعاده است. رزیدنتها و کارآموزان از اساتید بسیار معتبر دانشکده پزشکی و از پزشکان ماهر در مطبهای خصوصی آموزش میبینند. این بهترین آموزش ممکن است و منجر به یکی از برترین برنامههای آموزشی و رزیدنتی زنان و زایمان در کشور شده است.»
امروزه، دانشکده پزشکی استنفورد سالانه پنج رزیدنت را برای یک برنامه آموزشی چهار ساله در رشته زنان و زایمان عمومی میپذیرد. یک دوره فلوشیپ سه ساله اضافی در پزشکی مادر و جنین، که سالانه فقط یک نفر را میپذیرد، آموزش در زمینه زنان و زایمان پرخطر را ارائه میدهد. این برنامه منجر به صدور گواهینامه فوق تخصصی میشود و فارغ التحصیلان را برای مشاغل پزشکی دانشگاهی آماده میکند.
السید خاطرنشان میکند که آموزش تخصصی و تحقیقات با کیفیت بالا دست در دست هم پیش میروند. او میگوید: «چشمانداز ما در پاکارد انجام مطالعات بالینی است که بر مراقبت از زنان باردار در سراسر جهان تأثیر میگذارد. برای انجام این کار، باید از طریق کمکهای مالی تحقیقاتی نامحدود از اعضای هیئت علمی و اعضای هیئت علمی حمایت کنیم. تحقیقات زنان و زایمان همیشه با کمبود بودجه مواجه بوده است. اگر اهداکنندگان به فکر کمک به کودکان هستند، به یاد داشته باشید که همه چیز با بارداری شروع میشود.»
