特別な医療ニーズを持つ子どもたちとマネージドケア：3つの州からのアプローチ

特別な医療ニーズを持つ子どもや若者は、これまでメディケイド・マネージドケアの対象から除外されてきました。これは、こうしたニーズの高い層に対する医療へのアクセスや適切な医療提供者への対応に関する懸念があったためです。メディケイド・マネージドケアに関する州の経験が蓄積され、特別なニーズを持つ子どもの医療へのアクセスと質の向上が進んだことに加え、州の財政的圧力もあって、より多くの州がこれらの子どもたちをメディケイド・マネージドケアに登録し始めています。2010年には、32州が少なくとも一部の特別なニーズを持つ子どもをメディケイド・マネージドケアに強制登録したと報告し、20州が任意登録を報告しました。

各州は、メディケイド・マネージドケア・プログラムを連邦の一般的な規則の範囲内で運営しています。連邦メディケイド・マネージドケア規則では、州に対し、マネージドケア組織（MCO）を含むマネージドケア事業体に対し、特別な医療ニーズを持つ個人を特定するための仕組みを導入することが義務付けられています。MCOは、特別な医療ニーズを持つ加入者を評価し、治療またはモニタリングを必要とする継続的な症状を特定するための仕組みを導入する必要があります。CYSHCNの特定と評価に関する各州のアプローチについては、これまでほとんど知られていません。

この報告書は、ルシール・パッカード児童保健財団の支援を受けて作成され、カリフォルニア州、ミシガン州、マサチューセッツ州の3州がメディケイド・マネージドケアにおいて特別な医療ニーズを持つ子供たちを特定し評価するために採用したアプローチについて述べている。これらの子供たちを特定し評価するための各州のアプローチは、これらの機能を健康保険制度に大きく依存していること、また契約で健康保険制度の責任を明確にしつつも保険制度に一定の柔軟性を与えているという点で類似していた。各州の情報提供者の間では、特別なニーズを持つ子供たちを特定し評価するプロセスは適切に機能しているものの、マネージドケア提供システムにおいて家族がケアを受ける際に課題を経験する可能性があるという点で概ね一致していた。契約でこれらの子供たちをメディケイド人口の特定のサブグループとして特定しているかどうか、または特定と評価の要件をカスタマイズしているかどうかについては州によって多少のばらつきがあり、モニタリングのアプローチにも多少のばらつきがあった。

この調査は 3 つの州に限定され、特別な医療ニーズを持つ子供の特定と評価に焦点が当てられていましたが、この人口層の特別なニーズに対応する方法でメディケイド管理医療の実装を促進するだけでなく、強力な特定および評価プロセスを可能にするのに役立つ可能性のあるいくつかの州の有望な実践が明らかになりました。

この報告書に関するエドワード・L・ショー医師のコメントについては、 ここをクリック.