Сто лет назад роды в Соединённых Штатах были совсем не рутиной. В среднем осложнения беременности уносили жизни восьми женщин на каждую тысячу родов.
Сегодня в США на 100 000 родов умирает менее 20 женщин — резкий поворот, во многом обусловленный значительными улучшениями в сфере общественного здравоохранения и крупными достижениями в области акушерской медицины.
Стэнфордская медицинская школа приняла на работу своего первого профессора акушерства в 1912 году, и с тех пор она занимает лидирующие позиции в деле улучшения жизни будущих матерей и новорожденных. С присоединением к ней Детской больницы Люсиль Паккард в 1991 году Стэнфорд быстро стал признанным на национальном уровне лидером в области исследований и подготовки специалистов в области акушерства.
«Всего за 20 лет исследователи компании Packard буквально изменили подход к лечению преждевременных родов в этой стране», — говорит доктор медицинских наук Морис Друзин, профессор кафедры акушерства и гинекологии имени Чарльза Б. и Энн Л. Джонсон и заместитель заведующего кафедрой акушерства и гинекологии.
Друзин присоединился к преподавательскому составу в июле 1991 года, вскоре после открытия детской больницы Packard. Среди немногих ординаторов-акушеров в новой больнице был Яссер Эль-Саид, доктор медицины, ныне профессор акушерства и гинекологии и заместитель заведующего отделением акушерства и гинекологии.
«Широкий спектр экспертных знаний Паккарда привлекал пациентов с очень высоким риском со всей страны», — вспоминает Эль-Сайед. «Это было крайне важно, поскольку создавало достаточно большую базу пациентов, чтобы мы могли проводить клинические испытания новых методов лечения и процедур».
Сегодня специалисты-акушеры в Детской больнице Паккарда продолжают активно участвовать в междисциплинарных исследованиях, разрабатывая новые протоколы и стратегии диагностики, лечения и профилактики репродуктивных и неонатальных проблем. Эксперты больницы и медицинского кампуса сосредоточены на совершенствовании методов лечения преждевременных родов и проводят геномные исследования, которые могут помочь выявить состояния, связанные с риском развития плода, или проблемы в его развитии.
«Мы накопили огромный опыт в области клинических исследований и трансляционной медицины», — говорит Эль-Саид. «Исследования — важная часть нашей работы, они помогают Packard расширять спектр клинической помощи и охват».
Инновационные клинические исследования
Четыре года назад Эль-Сайед и Дейрдре Лайелл, доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, начали проводить испытания препарата нифедипин – миорелаксанта, который обычно назначают беременным женщинам на ранних сроках родов для уменьшения схваток и предотвращения преждевременных родов. Несмотря на широкое применение нифедипина, он никогда не проходил плацебо-контролируемых исследований.
В 2008 году Лайелл и её коллеги отобрали 70 женщин в детской больнице Паккарда, находившихся на ранней стадии родов. Некоторым случайным образом давали нифедипин, другим – сахарную таблетку.
«Мы обнаружили, что нифедипин оказался не более эффективным, чем плацебо, в плане задержки родов», — говорит Лайелл, ведущий автор исследования, которое Американский колледж акушерства и гинекологии назвал одной из выдающихся научных работ 2008 года.
«Мы продемонстрировали, что беременные женщины подвергались воздействию множества препаратов без необходимости», — добавляет Эль-Сайед. «Я уверен, что наше клиническое исследование внесло существенные изменения в подход к применению нифедипина в этой стране».
В 2010 году Лайелл был назначен директором новой программы в Детской больнице Паккарда, созданной для изучения плацентарных нарушений и оптимизации ухода за беременными женщинами с аномальным прикреплением плаценты.
«Плацента обычно отделяется от матки после родов, но когда это невозможно, риск для женщины значительно возрастает», — объясняет Лайелл. Например, у небольшого процента беременных женщин диагностируется приращение плаценты — состояние, при котором плацента слишком глубоко врастает в стенку матки. Приращение плаценты может привести к вагинальному кровотечению и преждевременным родам, а также является одной из основных причин смерти женщин во время родов. Лечение часто требует послеродовой резекции матки.
Исследования показывают, что кесарево сечение значительно повышает риск приращения плаценты. У женщины, у которой было приращение плаценты и одно кесарево сечение, риск приращения плаценты при следующей беременности достигает 25%.
«Из-за роста числа кесаревых сечений по всей стране в США сейчас наблюдается более высокая частота приращения плаценты», — говорит Лайелл. «Мы проводим исследование, чтобы понять, почему женщины, перенесшие кесарево сечение, более подвержены плацентарным нарушениям, и работаем над разработкой хирургических методов кесарева сечения, которые могли бы снизить риск развития приращения плаценты в будущем». Недавно Лайелл была удостоена престижной стипендии Harman Faculty Scholar Award для продолжения своих исследований в области приращения плаценты.
Депрессия во время беременности — ещё один предмет исследований Лайелл. «Необходимо повсеместное обследование беременных женщин на депрессию», — говорит она. «Во многих случаях это состояние даже не отмечено в их медицинских картах».
Поскольку будущие матери часто неохотно принимают антидепрессанты, Лайелл и ее коллеги проводят клинические испытания альтернативных методов лечения.
В 2010 году она и Друзин стали соавторами исследования, проведенного под руководством Рэйчел Манбер, доктора философии, профессора психиатрии, которое показало, что иглоукалывание может стать действенной альтернативой для беременных женщин, страдающих депрессией.
Совместные генетические исследования
Исследователи из Стэнфорда также работают над устранением серьезных осложнений беременности, используя самые современные методы, такие как медицинская генетика.
Анна Пенн, доктор медицинских наук, доктор философии, доцент кафедры педиатрии, возглавляет Рабочую группу по плаценте Стэнфордского университета – междисциплинарную группу учёных и врачей, занимающуюся изучением роли патологии плаценты в преждевременных родах. Например, примерно половина преждевременных родов в больнице Packard ежегодно обусловлена преэклампсией – заболеванием, вызывающим повышенное артериальное давление у беременных женщин. Тяжелая преэклампсия может привести к судорогам и другим серьёзным проблемам со здоровьем у матери. Одна из целей Рабочей группы по плаценте – пролить свет на это заболевание путём сравнения образцов ДНК из сотен плацент, полученных от здоровых, недоношенных и пациенток с преэклампсией в Детской больнице Packard.
Эти пожертвования лягут в основу банка плацентарной ткани, который сможет поддержать многие направления исследований в Стэнфорде.
Тем временем, Нихар Наяк, доктор философии, доктор ветеринарной медицины, доцент кафедры акушерства и гинекологии, проводит фундаментальные и трансляционные исследования аномальной имплантации плаценты, приводящей к различным заболеваниям беременности, в частности, преэклампсии. Наяк изучает факторы, влияющие на ангиогенез – процесс образования новых кровеносных сосудов, критически важный этап нормального развития плаценты. Недавно Друзин, Эль-Сайед, Наяк и их коллеги из Медицинской школы стали соавторами исследования, в котором был выявлен потенциальный новый биомаркер для скрининга преэклампсии.
Наяк и его исследовательская группа также разработали новый метод отслеживания экспрессии генов плаценты на протяжении всей беременности, что является значительным шагом вперед в исследованиях функций генов плаценты.
В другом исследовании Эль-Сайед, Лайелл и Друзин недавно совместно с другими авторами сравнили исходы беременности у белых и смешанных азиатско-белых пар. Исследование, основанное на данных, собранных у более чем 9000 пар, чьи дети родились в Детской больнице Паккард с 2000 по 2006 год, показало, что у беременных женщин повышен риск гестационного диабета, если один из родителей — азиат, а другой — белый. «Учитывая богатое разнообразие региона залива Сан-Франциско, это важный вклад в наше понимание роли этнической принадлежности в исходе беременности», — говорит Друзин.
В другом конце кампуса Стивен Куэйк, доктор философии, профессор биоинженерии и физики, разработал неинвазивный пренатальный тест на синдром Дауна и другие генетические заболевания. Стандартные процедуры скрининга, такие как амниоцентез, рискованны, поскольку требуют введения иглы в матку для получения образца плацентарной ДНК. Метод Куэйка позволяет изолировать ДНК плода из крови матери, что исключает необходимость прокалывать плаценту и тем самым минимизирует риск выкидыша.
«Люди иногда боятся генетического тестирования», — говорит Мэри Нортон, доктор медицинских наук, профессор акушерства и гинекологии, а также педиатрии. Нортон, эксперт в области генетики матери и плода, была принята в детскую больницу Packard Children's в 2008 году на должность директора по перинатальным исследованиям.
«В наших исследованиях мы обнаружили, что при инвазивных процедурах, таких как амниоцентез, беременные женщины были более избирательны», — говорит Нортон. «Они хотели пройти обследование только на предмет серьёзных или потенциально смертельных заболеваний».
Продвижение медицинской помощи по всей стране
Чтобы расширить возможности для высокоэффективных исследований за пределами медицинского кампуса, Нортон и ее коллеги подали заявку от имени Стэнфорда на членство в Сети отделений медицины матери и плода (MFMU) — консорциуме 14 университетских клинических центров по всей территории США. Сеть, созданная в 1986 году как национальный центр клинических исследований в области акушерства, координирует общенациональные испытания и крупномасштабные популяционные исследования с участием тысяч беременных женщин и новорожденных по всей стране.
Ранее в этом году Национальные институты здравоохранения одобрили заявку, сделав Стэнфорд первым и единственным центром MFMU в Калифорнии.
Сегодня Нортон и Эль-Сайед возглавляют два исследования MFMU, в обоих из которых в настоящее время участвуют беременные женщины по всей территории США. Одно из них представляет собой плацебо-контролируемое клиническое исследование, цель которого — определить, снижает ли назначение стероидов женщинам, рожавшим преждевременно, респираторные осложнения у детей, родившихся немного раньше срока.
Другое исследование представляет собой рандомизированное исследование нового диагностического устройства, называемого анализом сегмента ST (STAN), которое непрерывно отслеживает частоту сердечных сокращений плода с помощью более сложной технологии, чем те, что используются в настоящее время. STAN был разработан для снижения риска повреждения мозга плода из-за недостатка кислорода и для более точной оценки частоты сердечных сокращений ребёнка, что приводит к уменьшению числа ненужных кесаревых сечений.
«Чтобы быть принятым в сеть MFMU, вам нужен подтверждённый опыт клинических испытаний, — говорит Друзин. — Это престижно и отражает нашу приверженность развитию акушерства».
Обучение на основе симуляции
«Акушерство — это командный вид спорта», — отмечает Кей Дэниелс, доктор медицинских наук, клинический профессор акушерства и гинекологии.
В детской больнице Packard в эту команду входят акушерки, неонатологи, акушеры, акушерские анестезиологи и другие специалисты, медсестры и персонал.
Чтобы учесть высокий уровень риска в акушерской медицине, Дэниелс и её коллеги создали обучающую программу OBSim, основанную на симуляции. Эта новаторская программа позволяет врачам, медсестрам, ординаторам и интернам проходить сложные роды в условиях, максимально приближенных к больничным.
Используя живых актеров и манекены, сотрудники OBSim создают реалистичные сценарии, призванные научить акушерский персонал справляться с непредвиденными ситуациями в родильном отделении, которые могут угрожать здоровью матери и ее ребенка.
«В акушерской помощи существует особый дефицит времени», — говорит Дэниелс, соруководитель программы OBSim. «Если случится что-то катастрофическое, у вас будет 5–10 минут, чтобы всё исправить. Именно здесь OBSim помогает улучшить коммуникацию».
Программа была запущена в 2004 году в рамках Центра передового педиатрического и перинатального образования (CAPE) компании Packard, первого в мире симуляционного учебного центра, предназначенного для обучения медицинских специалистов уходу за плодом, новорожденными и акушерскими пациентами. «Благодаря пожертвованию анонимного жертвователя мы смогли построить симуляционный учебный центр напротив детской больницы Packard», — говорит директор CAPE Лу Халамек, доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и, по совместительству, акушерства и гинекологии.
Симуляционный зал площадью 400 квадратных футов (36,7 кв. м) спроектирован таким образом, чтобы воспроизводить различные условия больничной обстановки. В OBSim кровать, мониторы и другое медицинское оборудование расположены так, чтобы имитировать родильную палату. Персонал руководит каждым сценарием из аппаратной, отделенной от симуляционной комнаты односторонним зеркалом. На телевизионных мониторах в аппаратной отображается видео в режиме реального времени с камер, установленных по всей учебной родильной палате. Ведется видеозапись каждого сценария, чтобы участники могли оценить свои действия.
При использовании манекена беременной женщины в сценарии через динамики в комнате симуляции воспроизводится её голос. В других случаях роль матери исполняет сотрудник. В одном из сценариев она держит манекен плода таким образом, что его плечи застревают в матке во время родов — состояние, известное как дистоция плечиков.
«OBSim позволяет нам больше узнать о роли каждого из нас в уходе за пациентами», — говорит Джули Арафе, дипломированная медсестра, магистр наук в области здравоохранения, директор по обучению и исследованиям в CAPE. «Например, мы создали сценарий внезапного снижения частоты сердечных сокращений плода. Для анестезиологов это может означать, что у матери неблагоприятная реакция на эпидуральную анестезию, что может потребовать изменения дозы анестетика. Акушер может предположить наличие проблемы с плацентой и рассмотреть возможность перевода матери в операционную для родов. Медсёстрам мы говорим: что бы ни случилось, мы готовы».
OBSim также используется для оценки сильных и слабых сторон в условиях реальной больницы. В 2008 году медсестры Packard приняли участие в учениях, имитирующих послеродовое кровотечение у женщины. В сценарии у женщины было сильное кровотечение, и медсестре было поручено быстро получить лекарство с помощью компьютеризированной системы Pyxis, которая является стандартным оборудованием в Packard и многих других больницах.
«Pyxis обеспечивает определённый уровень безопасности», — объясняет Дэниелс. «Например, если вы запрашиваете лекарство, на которое у пациента аллергия, Pyxis не позволит вам удалить его, пока вы не введёте имя пациента и не получите биометрическую авторизацию, приложив палец к экрану. Но если у матери кровотечение со скоростью 700 кубических сантиметров в минуту, действовать нужно быстро».
Когда Дэниелс и её коллеги просмотрели видеозапись тренировки с Pyxis, они обнаружили, что медсестре требовалось больше двух минут, чтобы получить все необходимые лекарства, поскольку каждое лекарство приходилось вводить отдельно. «Мы связались с компанией-производителем Pyxis, и они согласились улучшить биометрические данные», — говорит Дэниелс. «Затем мы совместно с нашей аптекой создали набор, позволяющий извлечь все лекарства одновременно. В следующий раз, когда мы провели тренировку, медсестре потребовалось всего 29 секунд, чтобы получить нужное лекарство».
Послеродовое кровотечение случается примерно у 4% родов, поэтому эта новая оптимизированная система может спасти жизни многих женщин. «Материнская смертность от кровотечений и других причин в США растёт, и это неприемлемо», — говорит Стивен Липман, доктор медицинских наук, клинический доцент кафедры анестезиологии и соруководитель программы OBSim.
«Работа с OBSim была захватывающей, интеллектуально стимулирующей и приносящей удовлетворение», — добавляет он. «Работая вместе, мы разрушили барьеры и создали корпоративный дух, который изменил культуру в Packard. Теперь мы ежедневно проводим групповые междисциплинарные обходы для каждого пациента. У каждого есть возможность помочь в составлении плана лечения. Это прямой результат работы OBSim».
Обучение следующего поколения
Помимо выдающихся достижений в области акушерских исследований, Паккард и Стэнфорд разработали инновационную программу обучения и образования для будущих врачей-акушеров.
Детская больница Паккарда — одно из немногих учреждений в Калифорнии, использующее «открытую модель», в рамках которой частнопрактикующие врачи работают вместе с преподавателями медицинских вузов. Примерно половина беременных женщин, поступающих в больницу Паккарда, наблюдаются у частнопрактикующих врачей.
«Это прекрасное сочетание, — говорит Друзин. — Ординаторы и интерны учатся у высококвалифицированных преподавателей медицинского вуза и у опытных врачей частной практики. Это наилучшее образование, которое привело к созданию одной из лучших программ подготовки и ординатуры по акушерству и гинекологии в стране».
Сегодня Медицинская школа Стэнфордского университета ежегодно принимает пять резидентов на четырёхлетнюю программу обучения по общей акушерству и гинекологии. Дополнительная трёхлетняя стипендия по медицине матери и плода, на которую принимается всего один человек в год, обеспечивает обучение по акушерству высокого риска. Программа позволяет получить сертификат субспециалиста и подготовить выпускников к карьере в академической медицине.
Специализированная подготовка и высококачественные исследования идут рука об руку, отмечает Эль-Сайед. «В Packard мы стремимся проводить клинические исследования, которые повлияют на качество ухода за беременными женщинами во всем мире», — говорит он. «Для этого нам необходимо поддерживать научных сотрудников и преподавателей неограниченными исследовательскими грантами. Исследования в области акушерства всегда недофинансировались. Если доноры думают о помощи детям, помните: всё начинается с беременности».
