Isang siglo na ang nakalilipas, ang panganganak sa Estados Unidos ay hindi nakagawian. Sa karaniwan, ang mga komplikasyon ng pagbubuntis ay kumitil ng buhay ng 8 kababaihan sa bawat 1,000 kapanganakan.
Ngayon sa US, wala pang 20 kababaihan ang namamatay sa bawat 100,000 kapanganakan—isang dramatikong turnaround na higit sa lahat ay nauugnay sa makabuluhang mga pagpapabuti sa pampublikong kalusugan at malalaking pag-unlad sa obstetric medicine.
Ang Stanford School of Medicine ay nagrekrut ng una nitong propesor ng obstetrics noong 1912, at sa siglo mula noon ay nangunguna sa pagpapabuti ng buhay ng mga umaasam na ina at mga bagong silang. Sa pagdaragdag ng Lucile Packard Children's Hospital noong 1991, ang Stanford ay mabilis na naging kinikilalang pinuno ng bansa sa obstetric na pananaliksik at pagsasanay.
"Sa loob lamang ng 20 taon, literal na binago ng mga mananaliksik ng Packard ang paggamot ng preterm labor sa bansang ito," sabi ni Maurice Druzin, MD, ang Charles B. at Ann L. Johnson na Propesor at vice chair ng obstetrics at ginekolohiya.
Si Druzin ay sumali sa faculty noong Hulyo 1991, ilang sandali matapos buksan ng Packard Children's ang mga pintuan nito. Kabilang sa maliit na bilang ng mga residente ng obstetrics sa bagong Ospital ay si Yasser El-Sayed, MD, ngayon ay isang propesor ng obstetrics at gynecology at associate chief ng maternal-fetal medicine.
"Ang malawak na hanay ng kadalubhasaan ni Packard ay nakakuha ng napakataas na panganib na mga pasyente mula sa buong bansa," ang paggunita ni El-Sayed. "Iyon ay mahalaga, dahil lumikha ito ng isang base ng populasyon na sapat na malaki para sa amin upang bumuo ng mga klinikal na pagsubok ng mga bagong paggamot at pamamaraan."
Ngayon, ang mga obstetric specialist sa Packard Children's ay nananatiling malapit na kasangkot sa interdisciplinary na pananaliksik upang bumuo ng mga bagong protocol at estratehiya para sa pag-diagnose, paggamot, at pagpigil sa mga problema sa reproductive at neonatal. Ang mga eksperto sa buong Ospital at medikal na campus ay nakatuon sa mga paraan upang pinuhin ang gamot at paggamot para sa preterm labor, at nagsasagawa ng mga genomic na pagsisiyasat na maaaring makatulong na matukoy ang mga nasa panganib na kondisyon o mga problema sa pag-unlad ng fetus.
"Kami ay nagtaguyod ng isang track record ng kahusayan sa klinikal na pagsisiyasat at translational na gamot," sabi ni El-Sayed. "Ang pananaliksik ay isang mahalagang bahagi ng aming pangako at tumutulong sa Packard na palawakin ang klinikal na pangangalaga at outreach nito."
Mga Makabagong Pag-aaral sa Klinikal
Apat na taon na ang nakalilipas, sina El-Sayed at Deirdre Lyell, MD, associate professor of obstetrics and gynecology, ay nagsimulang magsagawa ng mga pagsubok sa gamot na nifedipine, isang muscle relaxant na karaniwang ibinibigay sa mga buntis na nasa maagang panganganak upang mabawasan ang mga contraction at maiwasan ang napaaga na panganganak. Bagama't malawak na inireseta, ang nifedipine ay hindi pa nasusuri sa isang pag-aaral na kinokontrol ng placebo.
Noong 2008, nag-recruit si Lyell at ang kanyang mga kasamahan ng 70 kababaihan sa Packard Children's na nasa maagang panganganak. Ang ilan ay random na binigyan ng nifedipine, ang iba ay isang sugar pill.
"Natuklasan namin na ang nifedipine ay hindi mas epektibo kaysa sa placebo sa pagkaantala ng paghahatid," sabi ni Lyell, nangungunang may-akda ng pag-aaral, na pinangalanan ng American College of Obstetrics and Gynecology na isa sa mga natitirang papel sa pananaliksik noong 2008.
"Ipinakita namin na ang mga buntis na kababaihan ay nalantad sa maraming gamot nang hindi kinakailangan," dagdag ni El-Sayed. "Natitiyak ko na ang aming klinikal na pagsubok ay gumawa ng malaking pagbabago sa kung paano pinangangasiwaan ang nifedipine sa bansang ito."
Noong 2010, si Lyell ay hinirang na direktor ng isang bagong programa sa Packard Children's na itinatag upang pag-aralan ang mga placental disorder at upang i-streamline ang pangangalaga ng mga buntis na kababaihan na ang mga inunan ay abnormal na nakakabit.
"Ang inunan ay karaniwang humihiwalay sa matris pagkatapos ng panganganak, ngunit kapag hindi nito magawa, ang panganib sa babae ay tumataas nang malaki," paliwanag ni Lyell. Halimbawa, ang isang maliit na porsyento ng mga buntis na kababaihan ay nasuri na may placenta accreta, isang kondisyon kung saan ang inunan ay lumalaki nang napakalalim sa dingding ng matris. Ang placenta accreta ay maaaring magresulta sa vaginal bleeding at premature delivery, at ito ang pangunahing sanhi ng pagkamatay ng mga kababaihan sa panahon ng panganganak. Ang paggamot ay madalas na nangangailangan ng postpartum na pag-alis ng matris.
Ipinakikita ng pananaliksik na ang mga paghahatid ng cesarean ay makabuluhang nagpapataas ng panganib ng placenta accreta. Ang isang babaeng nagkaroon ng accreta at isang cesarean ay may hanggang 25 porsiyentong panganib ng accreta sa kanyang susunod na pagbubuntis.
"Dahil sa pagdami ng mga cesarean sa buong bansa, mayroon na ngayong mas mataas na insidente ng accreta sa US," sabi ni Lyell. "Kami ay nagsasagawa ng pananaliksik kung bakit ang mga babaeng nagkaroon ng cesarean ay mas madaling kapitan ng mga placental disorder, at nagsusumikap upang matukoy ang mga pamamaraan ng operasyon sa cesarean na maaaring mabawasan ang hinaharap na pag-unlad ng accreta." Si Lyell ay ginawaran kamakailan ng isang prestihiyosong Harman Faculty Scholar Award upang ipagpatuloy ang kanyang pananaliksik sa placenta accreta.
Ang depresyon sa panahon ng pagbubuntis ay isa pang pokus ng pananaliksik ni Lyell. "Dapat magkaroon ng unibersal na screening ng mga buntis na kababaihan para sa depression," sabi niya. "Sa maraming mga kaso, ang kondisyon ay hindi kahit na nabanggit sa kanilang mga medikal na tsart."
Dahil ang mga umaasang ina ay madalas na nag-aatubili na uminom ng mga antidepressant, si Lyell at ang kanyang mga kasamahan ay nagsasagawa ng mga klinikal na pagsubok ng mga alternatibong paggamot.
Noong 2010, siya at si Druzin ay nag-co-author ng isang pag-aaral, na pinamumunuan ni Rachel Manber, PhD, isang propesor ng psychiatry, na nagpapakita na ang acupuncture ay maaaring maging isang praktikal na alternatibo para sa mga buntis na kababaihan na may depresyon.
Collaborative Genetic Research
Nagsusumikap din ang mga mananaliksik sa Stanford na tugunan ang mga seryosong komplikasyon ng pagbubuntis gamit ang mga makabagong pamamaraan, gaya ng medikal na genetika.
Si Anna Penn, MD, PhD, isang assistant professor ng pediatrics, ay namumuno sa Stanford Placental Working Group, isang multidisciplinary team ng mga siyentipiko at doktor na nakatuon sa pag-unawa sa kontribusyon ng placental pathology sa preterm birth. Halimbawa, humigit-kumulang kalahati ng mga napaaga na panganganak sa Packard bawat taon ay resulta ng preeclampsia, isang kondisyon na nagdudulot ng mataas na presyon ng dugo sa mga buntis na kababaihan. Ang matinding preeclampsia ay maaaring humantong sa mga seizure at iba pang malubhang problema sa kalusugan para sa ina. Ang isang layunin ng Placental Working Group ay bigyang linaw ang karamdamang ito sa pamamagitan ng paghahambing ng mga sample ng DNA mula sa daan-daang placentas na naibigay ng mga normal, preterm, at preeclampsia na mga pasyente sa Packard Children's.
Ang mga donasyong ito ay bubuo sa pundasyon ng isang Placental Tissue Bank na maaaring suportahan ang maraming linya ng pagsisiyasat sa Stanford.
Samantala, si Nihar Nayak, PhD, DVM, isang assistant professor ng obstetrics at gynecology, ay nagsasagawa ng basic at translational research sa abnormal na placental implantation na humahantong sa iba't ibang sakit ng pagbubuntis, partikular na ang preeclampsia. Pinag-aaralan ng Nayak ang mga salik na nakakaapekto sa angiogenesis, ang proseso ng paglikha ng mga bagong daluyan ng dugo, isang kritikal na hakbang para sa normal na pag-unlad ng inunan. Kamakailan, si Druzin, El-Sayed, Nayak, at mga kasamahan sa School of Medicine ay nag-co-author ng isang pag-aaral na tumukoy ng potensyal na bagong biomarker para sa preeclampsia screening.
Si Nayak at ang kanyang pangkat ng pananaliksik ay nakabuo din ng isang nobelang paraan para sa pagsubaybay sa placental gene expression sa buong pagbubuntis, isang makabuluhang hakbang pasulong para sa mga pag-aaral sa mga function ng placental gene.
Sa iba pang pananaliksik, si El-Sayed, Lyell, at Druzin ay nag-co-author kamakailan ng isang pag-aaral na naghahambing ng mga resulta ng pagbubuntis sa mga puti at halo-halong Asian/puting mag-asawa. Ang pag-aaral, batay sa data na nakolekta mula sa higit sa 9,000 mag-asawa na ang mga sanggol ay inihatid sa Packard Children's mula 2000 hanggang 2006, ay natagpuan na ang mga buntis na kababaihan ay may mas mataas na panganib ng gestational diabetes kung ang isang magulang ay Asian at ang isa ay puti. "Sa mayamang pagkakaiba-iba ng San Francisco Bay Area, ito ay isang mahalagang kontribusyon sa aming pag-unawa sa papel ng etnisidad sa mga resulta ng pagbubuntis," sabi ni Druzin.
Sa buong campus, si Stephen Quake, PhD, isang propesor ng bioengineering at ng physics, ay nakabuo ng isang noninvasive prenatal test para sa Down syndrome at iba pang genetic disorder. Ang mga karaniwang pamamaraan ng screening, tulad ng amniocentesis, ay mapanganib, dahil nangangailangan sila ng pagpasok ng karayom sa matris upang makakuha ng sample ng placental DNA. Ang pamamaraan ng lindol ay naghihiwalay ng pangsanggol na DNA sa dugo ng ina, na inaalis ang pangangailangan na mabutas ang inunan at sa gayon ay pinaliit ang panganib ng pagkalaglag.
"Minsan ay natatakot ang mga tao tungkol sa genetic testing," sabi ni Mary Norton, MD, propesor ng obstetrics at ginekolohiya at ng pediatrics. Isang dalubhasa sa maternal-fetal genetics, si Norton ay na-recruit sa Packard Children's noong 2008 bilang direktor ng perinatal research.
"Sa aming mga pag-aaral, nalaman namin na sa mga invasive na pamamaraan, tulad ng amniocentesis, ang mga buntis na kababaihan ay mas pumipili," sabi ni Norton. "Nais lamang nilang masuri para sa malubha o potensyal na nakamamatay na mga sakit."
Pagsulong ng Pangangalaga sa buong bansa
Upang palawakin ang mga pagkakataon para sa pananaliksik na may mataas na epekto sa kabila ng medikal na kampus, nagsumite si Norton at ang kanyang mga kasamahan ng aplikasyon sa ngalan ng Stanford para sa pagiging miyembro sa Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network, isang consortium ng 14 na mga sentrong klinikal na nakabase sa unibersidad sa buong US Itinatag noong 1986 bilang pambansang hub para sa klinikal na pananaliksik sa obstetrics-national na mga pag-aaral sa buong populasyon, ang Network ng pagsubok sa buong populasyon. mga buntis at bagong silang sa buong bansa.
Mas maaga sa taong ito, inaprubahan ng National Institutes of Health ang aplikasyon, na ginagawang ang Stanford ang una at tanging sentro ng MFMU sa California.
Sa ngayon, pinangunahan nina Norton at El-Sayed ang dalawang pag-aaral sa MFMU, na parehong kasalukuyang kumukuha ng mga buntis na kababaihan sa buong US One ay isang klinikal na pagsubok na kontrolado ng placebo upang matukoy kung ang pagbibigay ng mga steroid sa mga babaeng maagang naghahatid ay nakakabawas sa mga komplikasyon sa paghinga sa mga sanggol na medyo wala pa sa panahon.
Ang isa pang pag-aaral ay isang randomized na pagsubok ng isang bagong diagnostic device na tinatawag na ST segment analysis (STAN) na patuloy na sinusubaybayan ang fetal heart rate na may mas sopistikadong teknolohiya kaysa sa kasalukuyang pamantayan. Idinisenyo ang STAN upang bawasan ang posibilidad ng pinsala sa utak ng pangsanggol dahil sa kakulangan ng oxygen at upang magbigay ng mas tumpak na pagtatasa ng tibok ng puso ng isang sanggol, na nagreresulta sa mas kaunting mga hindi kinakailangang cesarean.
"Kailangan mo ng isang napatunayang track record ng mga klinikal na pagsubok upang matanggap sa MFMU Network," sabi ni Druzin. "Ito ay prestihiyoso, at sumasalamin sa aming pangako sa pagsulong sa larangan ng obstetrics."
Pagsasanay na Batay sa Simulation
"Ang Obstetrics ay isang team sport," ang sabi ni Kay Daniels, MD, clinical professor of obstetrics and gynecology.
Sa Packard Children's, kasama sa pangkat na iyon ang mga labor at delivery nurse, neonatal pediatrician, obstetrician, obstetric anesthesiologist, at iba pang mga espesyalista, nurse, at staff.
Upang matugunan ang mataas na panganib na katangian ng obstetric medicine, si Daniels at ang kanyang mga kasamahan ay lumikha ng isang simulation-based na programa sa pagsasanay na tinatawag na OBSim. Ang pioneering program na ito ay nagbibigay-daan sa mga doktor, nars, residente, at intern na makaranas ng mahihirap na paghahatid sa isang lugar na tulad ng ospital.
Gamit ang mga live na aktor at mannequin, ang mga kawani ng OBSim ay gumagawa ng mga makatotohanang senaryo na idinisenyo upang turuan ang mga obstetric personnel kung paano haharapin ang mga hindi inaasahang sitwasyon sa delivery room na maaaring magbanta sa kalusugan ng isang ina at kanyang sanggol.
"May isang natatanging presyon ng oras sa pangangalaga sa obstetrical," sabi ni Daniels, co-director ng programang OBSim. "Kung may nangyaring sakuna, mayroon kang 5 o 10 minuto para harapin ito. Doon nakakatulong ang OBSim sa pamamagitan ng pagpapabuti ng komunikasyon."
Ang programa ay inilunsad noong 2004 bilang bahagi ng Packard's Center for Advanced Pediatric and Perinatal Education (CAPE), ang unang simulation-based na sentro ng pagsasanay sa mundo na nakatuon sa pagsasanay ng mga medikal na propesyonal sa pangangalaga ng mga fetal, neonatal, at obstetric na mga pasyente. "Ang isang regalo mula sa isang hindi kilalang donor ay nagbigay-daan sa amin na magtayo ng isang simulation training center sa tapat ng Packard Children's," sabi ng direktor ng CAPE na si Lou Halamek, MD, associate professor ng pediatrics at, sa kagandahang-loob, ng obstetrics at gynecology.
Ang 400-square-foot simulation room ay idinisenyo upang gayahin ang iba't ibang setting ng ospital. Para sa OBSim, isang kama, monitor, at iba pang kagamitang medikal ay inayos upang gayahin ang isang silid ng paghahatid. Idinidirekta ng staff ang bawat senaryo mula sa isang control room, na pinaghihiwalay mula sa simulation room ng isang one-way na salamin. Ang mga monitor ng TV sa control room ay nagpapakita ng live na video mula sa mga camera na naka-set up sa buong kunwaring delivery room. Ang bawat senaryo ay kinukunan ng video upang masuri ng mga kalahok ang kanilang pagganap.
Kapag ang isang mannequin ng isang buntis na babae ay ginamit sa isang senaryo, isang kunwaring boses ng babae ang pinapatugtog sa pamamagitan ng mga speaker sa simulation room. Sa ibang pagkakataon, ang isang tauhan ay gumaganap ng bahagi ng ina. Sa isang senaryo, hawak niya ang isang mannequin ng isang fetus sa paraang ang mga balikat nito ay nakadikit sa matris sa oras ng panganganak—isang kondisyong kilala bilang shoulder dystocia.
"Pinapayagan kami ng OBSim na matuto nang higit pa tungkol sa mga tungkulin ng bawat isa sa atin sa pangangalaga ng pasyente," sabi ni Julie Arafeh, RN, MSN, direktor ng pagsasanay at pananaliksik sa CAPE. "Halimbawa, gumawa kami ng scenario kung saan nagkaroon ng biglaang pagbaba sa rate ng puso ng pangsanggol. Para sa mga anesthesiologist, ito ay maaaring mangahulugan na ang nanay ay nagkakaroon ng masamang tugon sa kanyang epidural, na maaaring mangailangan ng pagbabago sa kung gaano karaming pampamanhid ang ibibigay. Maaaring isipin ng obstetrician na may problema sa placental at pag-isipang ilipat ang nanay sa operating room, kung ano man ang mangyari, kung ano man ang mangyari."
Ginagamit din ang OBSim upang masuri ang mga kalakasan at kahinaan sa isang tunay na kapaligiran ng ospital. Noong 2008, lumahok ang mga nars ng Packard sa isang drill na ginagaya ang isang babaeng may postpartum hemorrhage. Sa senaryo, ang babae ay dumudugo nang husto, at ang isang nars ay inutusan na kumuha ng gamot nang mabilis mula sa isang computerized system na tinatawag na Pyxis—karaniwang kagamitan sa Packard at marami pang ibang mga ospital.
"Ang Pyxis ay nagbibigay ng isang tiyak na halaga ng kaligtasan," paliwanag ni Daniels. "Halimbawa, kung humiling ka ng gamot kung saan may allergy ang pasyente, hindi ka hahayaan ng Pyxis na alisin ito hanggang sa ilagay mo ang pangalan ng pasyente at makakuha ng biometric authorization sa pamamagitan ng paglalagay ng iyong daliri sa screen. Ngunit kung ang nanay ay dumudugo ng 700 cc ng dugo kada minuto, kailangan mong kumilos nang mabilis."
Nang suriin ni Daniels at ng kanyang mga kasamahan ang video ng Pyxis drill, natuklasan nila na inabot ng mahigit dalawang minuto ang nars para makuha ang lahat ng kinakailangang gamot, dahil kailangang isa-isang ipasok ang bawat isa. "Nakipag-ugnayan kami sa kumpanyang gumagawa ng Pyxis, at sumang-ayon sila na pahusayin ang biometrics," sabi ni Daniels. "Pagkatapos ay nakipagtulungan kami sa aming parmasya upang lumikha ng isang kit na nagpapahintulot sa lahat ng mga gamot na maalis nang sabay-sabay. Sa susunod na panahon na pinatakbo namin ang drill, tumagal lamang ang nars ng 29 na segundo upang makuha ang naaangkop na gamot."
Ang postpartum hemorrhage ay nangyayari sa humigit-kumulang 4 na porsyento ng mga panganganak, kaya ang bagong sistemang ito ay maaaring magligtas ng buhay ng maraming kababaihan. "Ang dami ng namamatay sa ina mula sa pagdurugo at iba pang mga sanhi ay tumataas sa US, at iyon ay hindi katanggap-tanggap," sabi ni Steven Lipman, MD, clinical associate professor ng anesthesiology at co-director ng OBSim Program.
"Ang pagiging kasangkot sa OBSim ay naging kapana-panabik, intelektwal na nagpapasigla, at kasiya-siya," dagdag niya. "Sa pamamagitan ng pagtutulungan, nasira namin ang mga hadlang at lumikha ng isang esprit de corps na nagpabago sa kultura sa Packard. Ngayon ay nagsasagawa kami ng mga multidisciplinary round ng grupo araw-araw para sa bawat pasyente. Lahat ay may pagkakataong tumulong sa paggawa ng plano ng paggamot. Direktang resulta iyon ng OBSim."
Pagsasanay sa Susunod na Henerasyon
Bilang karagdagan sa pagiging preeminence sa obstetric research, si Packard at Stanford ay nakabuo ng isang makabagong programa sa pagsasanay at edukasyon para sa hinaharap na mga obstetrician.
Ang Packard Children's ay isa sa ilang mga institusyon sa California na gumagamit ng "bukas na modelo" kung saan nagtatrabaho ang mga pribadong doktor kasama ng mga guro ng medikal na paaralan. Humigit-kumulang kalahati ng mga buntis na na-admit sa Packard ay nasa ilalim ng pangangalaga ng mga pribadong practitioner.
"Ito ay isang kahanga-hangang timpla," sabi ni Druzin. "Natututo ang mga residente at intern mula sa mataas na itinuturing na faculty sa medikal na paaralan at mula sa mga bihasang doktor sa pribadong pagsasanay. Ito ang pinakamahusay na posibleng edukasyon, at nagresulta sa isa sa mga nangungunang OB/GYN na pagsasanay at residency program sa bansa."
Ngayon, ang Stanford School of Medicine ay tumatanggap ng limang residente taun-taon sa isang apat na taong programa sa pagsasanay sa pangkalahatang obstetrics at ginekolohiya. Ang karagdagang tatlong-taong fellowship sa maternal-fetal medicine, na tumatanggap lamang ng isang indibidwal taun-taon, ay nagbibigay ng pagsasanay sa high-risk obstetrics. Ang programa ay humahantong sa subspecialist na sertipikasyon, at mga posisyong nagtapos para sa mga karera sa akademikong medisina.
Ang espesyalidad na pagsasanay at mataas na kalidad na pananaliksik ay magkakasabay, sabi ni El-Sayed. "Ang aming pananaw sa Packard ay magsagawa ng mga klinikal na pag-aaral na nakakaapekto sa pangangalaga ng mga buntis na kababaihan sa buong mundo," sabi niya. "Upang magawa iyon, kailangan nating suportahan ang mga fellow at faculty sa pamamagitan ng hindi pinaghihigpitang mga gawad sa pananaliksik. Ang obstetric research ay palaging kulang sa pondo. Kung ang mga donor ay nag-iisip tungkol sa pagtulong sa mga bata, tandaan, ang lahat ay nagsisimula sa pagbubuntis."
