有特殊医疗保健需求的儿童与管理式医疗：来自三个州的实践经验

历史上，由于担心特殊医疗需求儿童和青少年难以获得医疗服务以及缺乏合适的医疗机构，他们一直被排除在医疗补助计划（Medicaid）的管理式医疗之外。随着各州在医疗补助计划管理式医疗方面积累了更多经验——包括在改善特殊需求儿童的医疗服务获取和质量方面取得的进展——以及各州预算压力，越来越多的州开始将这些儿童纳入医疗补助计划管理式医疗。2010年，32个州报告称，至少部分特殊需求儿童必须纳入医疗补助计划管理式医疗，另有20个州报告称，这些儿童可以自愿加入该计划。

各州在联邦总体规则的框架下管理其医疗补助计划（Medicaid）的医疗管理项目。联邦医疗补助计划的医疗管理条例要求各州建立机制，识别有特殊医疗保健需求的人员，并将其纳入医疗管理机构（包括医疗管理组织，简称MCO）。医疗管理组织必须建立机制，评估有特殊医疗保健需求的参保人员，以确定是否存在需要治疗或监测的持续性疾病。目前，人们对各州识别和评估有特殊医疗保健需求的儿童和青少年（CYSHCN）的方法知之甚少。

本报告由露西尔·帕卡德儿童健康基金会资助编写，描述了加利福尼亚州、密歇根州和马萨诸塞州三个州在医疗补助计划（Medicaid）管理式医疗中识别和评估有特殊医疗保健需求儿童的方法。各州在识别和评估这些儿童方面的方法相似，都高度依赖医疗保险计划来履行这些职能，并且合同明确规定了医疗保险计划的责任，同时也赋予了计划一定的灵活性。各州的受访者普遍认为，识别和评估有特殊需求儿童的流程运行良好，但家庭在管理式医疗服务体系中获取医疗服务时可能会遇到挑战。各州在合同中是否将这些儿童明确定义为医疗补助计划人群中的特定亚群体，或者是否制定了相应的识别和评估要求，以及在监测方法方面存在一些差异。

虽然这项研究仅限于三个州，并且侧重于识别和评估有特殊医疗保健需求的儿童，但它揭示了一些有前景的州级做法，这些做法可以帮助实现强有力的识别和评估流程，并促进以解决该人群特殊需求的方式实施医疗补助管理式医疗。

关于这份报告，请参阅医学博士 Edward L. Schor 的评论： 点击这里.