طراحی مجدد CCS: بهبود آب حمام برای نجات نوزاد

آینده سیستم مراقبت‌های بهداشتی عمومی کالیفرنیا برای کودکان مبتلا به مشکلات مزمن سلامتی، که در حال حاضر مسئولیت مشترک برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) و Medi-Cal است، بار دیگر موضوع بحث و جدل میان مقامات دولتی و ذینفعان مختلف است. نکات قابل تحسین زیادی در برنامه فعلی وجود دارد، اما مراقبت‌های بهداشتی در ایالات متحده در حال تغییر است و با این تغییرات، انتظارات از آنچه یک سیستم مراقبت‌های بهداشتی باید ارائه دهد، نحوه عملکرد آن و آنچه باید به آن دست یابد، افزایش می‌یابد. اینها چالش‌هایی هستند که طراحی مجدد برنامه CCS و شریک مکمل آن، Medi-Cal، باید به آنها بپردازد.

اولویت‌های رقابتی زیادی در دست بررسی است، اما مهم‌ترین آنها باید این باشد که این سیستم نیازهای کودکان و خانواده‌هایی را که به آن وابسته هستند، برآورده کند و در عین حال به سه هدف مراقبت با کیفیت بهتر، وضعیت سلامت بهتر برای کودکان دارای مشکلات مزمن و پیچیده و هزینه‌های هوشمندانه‌تر توسط ایالت و شهرستان‌ها برای به حداکثر رساندن تأثیر منابع محدود دست یابد.

اکثر ایالت‌ها از طریق همکاری بین برنامه‌های Medicaid و Title V/CSHCN خود، مراقبت‌های با کیفیت بالا را برای کودکان کم‌درآمد با نیازهای ویژه مراقبت‌های بهداشتی (CSHCN) ارائه می‌دهند. به‌طورکلی، Medicaid هزینه‌های خدمات بالینی را پرداخت می‌کند و Title V/CSHCN به زیرساخت‌ها و خدمات بهداشتی جمعیتی که نیازهای مشترکی را که مختص وضعیت پزشکی کودک نیستند، برطرف می‌کنند، رسیدگی می‌کند. اما اوضاع در کالیفرنیا متفاوت است.

تقریباً تمام بودجه ایالت، چه مدیکید و چه برنامه Title V/CSHCN (معروف به خدمات کودکان کالیفرنیا یا CCS)، برای پرداخت هزینه‌های خدمات بالینی استفاده می‌شود. در نتیجه، حمایت از زیرساخت‌ها و خدمات بهداشتی جمعیت بسیار کم بوده است که منجر به زیرساخت ضعیف و توجه ناکافی به رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی این کودکان و کیفیت مراقبتی که دریافت می‌کنند، شده است.

کالیفرنیا باید سیستم‌های مراقبتی را که کودکان دارای نیازهای ویژه مراقبت‌های بهداشتی و خانواده‌هایشان به آنها وابسته هستند، بهبود بخشد و ادغام کند. این امر می‌تواند تا حدودی با تقویت ظرفیت اداری برنامه Title V/CSHCN محقق شود تا بتواند به پشتیبانی‌های زیرساختی و خدمات بهداشتی جمعیتی که در دستیابی به سلامت مطلوب برای CSHCN نقش دارند، رسیدگی کند.

همان اندک پشتیبانی زیرساختی موجود، به طور مؤثر از دسترسی منطقه‌ای به خدمات فوق تخصصی اطفال، که از ویژگی‌های بارز برنامه CCS است، پشتیبانی کرده است. با این حال، خسارت ناشی از فقدان نسبی پشتیبانی زیرساختی، در نقاط ضعف سیستم در ارائه سایر عناصر کلیدی یک سیستم با عملکرد بالا، یعنی مراقبت کامل از کودک، خانه‌های پزشکی خانواده محور، هماهنگی مراقبت و تضمین کیفیت، آشکارتر و نگران‌کننده‌تر است.

توصیه‌هایی برای مشخصات، سیاست‌ها و فرآیندهای سیستم

واجد شرایط بودن و برنامه ریزی خدمات

در صورت اصلاح شرایط واجد شرایط بودن برای CCS و اعمال صرفه‌جویی در هزینه‌ها برای بهبود سیستم، بودجه‌ای برای پشتیبانی از زیرساخت‌ها در دسترس خواهد بود. واجد شرایط بودن برای خدماتی که کودکان معمولاً سالم و در حال رشد به طور مکرر از آنها استفاده نمی‌کنند، باید بر اساس مزمن بودن، شدت و پیچیدگی نیازهای مراقبت‌های بهداشتی کودک باشد، نه بر اساس تشخیص او. تعیین واجد شرایط بودن به طور کلی باید بر اساس وضعیت سلامت سرپایی باشد، نه بر اساس نیاز به خدمات حاد بیمارستانی. واجد شرایط بودن و برنامه‌ریزی اولیه خدمات باید مرتبط اما فرآیندهای جداگانه باشند. همه کودکانی که برای تعیین واجد شرایط بودن CCS ارجاع داده می‌شوند، باید با استفاده از غربالگری ملی بیماری‌های مزمن سلامت کودک یا یک فرآیند مشابه، استاندارد و غیر مبتنی بر تشخیص، غربالگری شوند. واجد شرایط بودن و در نهایت ارائه خدمات باید با ارزیابی نیازهای مراقبت‌های بهداشتی کودک و با توجه به ظرفیت خانواده/مراقب او برای دسترسی، دریافت و بهره‌مندی از خدمات لازم هدایت شود. کودکانی که واجد شرایط تشخیص داده می‌شوند، باید یک ارزیابی جامع و استاندارد از سلامت و ریسک خانوادگی دریافت کنند که بر اساس آن یک برنامه مراقبتی مشترک و فردی اولیه، ارجاعات اولیه و... تدوین شود.¹ و تضمین خانه پزشکی. برای کودکانی که واجد شرایط خدمات مرکز منطقه‌ای تشخیص داده می‌شوند، این ارزیابی باید به طور مشترک یا با همکاری مرکز منطقه‌ای محلی، CCS و واحد درمان پزشکی با دریافت اطلاعات از پزشک مراقبت‌های اولیه کودک انجام شود. ارزیابی‌ها می‌توانند در مکان‌های مختلفی که برای خانواده مناسب هستند و توسط برنامه Title V/CSHCN ایالت تأیید شده‌اند، از جمله مراکز پزشکی دانشگاهی، کلینیک‌های Title V، واحدهای درمان پزشکی و دفاتر مراقبت‌های اولیه، ارائه شوند. مشارکت در ارزیابی باید برای ایجاد یک فهرست ثبت نام CSHCN در سراسر ایالت استفاده شود.

خانه‌های پزشکی و مراقبت کامل از کودک

همه کودکان، به ویژه کودکان دارای معلولیت مزمن (CSHCN)، باید خانه پزشکی داشته باشند که معیارهای تعیین شده توسط آکادمی اطفال آمریکا را برآورده کند. برنامه Title V/CSHCN باید مسئولیت اتخاذ یا توسعه استانداردهای خانه‌های پزشکی برای کودکانی که شرایط پیچیده دارند را بر عهده داشته باشد و Medi-Cal باید مسئولیت توسعه استانداردهای خانه‌های پزشکی برای سایر کودکانی که توسط سیستم بهداشت عمومی خدمات دریافت می‌کنند را بر عهده داشته باشد. خانه‌های پزشکی مسئول تضمین مراقبت کامل از کودک هستند، از جمله یک پزشک که اولین تماس و مراقبت مداوم و جامع را ارائه می‌دهد؛ مراقبت‌هایی را که کودکان و خانواده‌ها به آن وابسته هستند هماهنگ می‌کند؛ و یک مدل عمل تیمی و مشارکتی را در بر می‌گیرد. خانواده باید در انتخاب خانه پزشکی نقش مهمی داشته باشد. بر اساس برنامه ارزیابی و مراقبت و با در نظر گرفتن ترجیحات خانواده‌ها، کودکانی که دارای بیماری‌های مزمن متوسط یا شدید هستند باید به مراقبت‌های فوق تخصصی کودکان برای بیماری مزمن خود، ترجیحاً در مراکز مراقبت ویژه دارای مجوز برنامه Title V/CSHCN، دسترسی داشته باشند. مراکز مراقبت ویژه می‌توانند به عنوان خانه‌های پزشکی عمل کنند، مشروط بر اینکه بتوانند خدمات خانه پزشکی که در بالا توضیح داده شد را ارائه دهند یا تضمین کنند. کودکانی که دارای پیچیدگی‌های سلامتی هستند یا «استفاده‌کنندگان بیش از حد» یا واجد شرایط SSI هستند، شایسته توجه ویژه در سیستم مراقبت از کودکان دارای پیچیدگی‌های سلامتی (CSHCN) هستند. ماهیت مشکلات سلامتی آنها اغلب نیاز به مراقبت جامع و هماهنگ دارد که ممکن است در مراکز مراقبت‌های اولیه یا مراقبت‌های ویژه در دسترس نباشد. نیازهای آنها زمانی به بهترین شکل برآورده می‌شود که مراقبت‌های مداوم آنها در یک خانه پزشکی سطح بالاتر یا کلینیک مراقبت‌های پیچیده که به دلیل مراقبت تیمی و تخصص در مدیریت کودکان دارای پیچیدگی‌های پزشکی، توسط ایالت به عنوان یک مرکز مراقبت ویژه تأیید شده است، دریافت شود. خانه‌های پزشکی از هر نوع باید در خودارزیابی ظرفیت خود و در فعالیت‌های بهبود کیفیت مداوم مشارکت کنند. نرخ بازپرداخت برای خانه‌های پزشکی باید از نرخ‌هایی که معمولاً برای مراقبت‌های اولیه ارائه می‌شود، فراتر رود و ممکن است شامل پاداش سرانه سالانه خانه پزشکی باشد. باید مشوق‌های بیشتری برای خانه‌های پزشکی که خدمات مراقبت‌های بهداشتی پزشکی و رفتاری یکپارچه ارائه می‌دهند و بنابراین معیارهای خانه‌های بهداشت را برآورده می‌کنند و واجد شرایط بودجه فدرال هستند، ارائه شود.

هماهنگی مراقبت

بزرگترین نیاز خدماتی خانواده‌های دارای CSHCN که اکثر مطب‌ها، چه اولیه و چه فوق‌تخصصی، قادر به برآورده کردن آن نیستند، هماهنگی مراقبت است. ارزیابی استاندارد و برنامه‌ریزی مراقبت اولیه باید منجر به طبقه‌بندی جمعیت CSHCN به افرادی شود که نیازهای هماهنگی مراقبتی آنها شامل (1) کمک به ارجاع و پیگیری، (2) مدیریت مراقبت و کمک گاه به گاه در جهت‌یابی و هماهنگی مراقبت، و (3) هماهنگی مراقبت‌های ویژه در سیستم مراقبت‌های بهداشتی و با سایر خدمات، از جمله حمایت از خانواده، خدمات آموزشی، رشدی و سلامت روان است. وضعیت سلامت و برنامه‌های مراقبتی کودک باید سالانه بررسی شود. حداقل، مطب‌ها و کلینیک‌های فردی باید کارکنان تعیین‌شده‌ای برای کمک به ارجاع و پیگیری داشته باشند. مراکز مراقبت ویژه و برخی مطب‌ها، در صورت لزوم، با همکاری برنامه‌های بهداشتی، باید سطح دوم هماهنگی مراقبت را ارائه دهند. هنگامی که این خدمات توسط کارکنانی که در استخدام مطب نیستند ارائه می‌شود، باید استانداردهایی برای ارتباط با خانه پزشکی تعیین شود. جامع‌ترین نیازهای هماهنگی مراقبت باید توسط یک هماهنگ‌کننده مراقبت مبتنی بر جامعه باتجربه و ماهر که توسط آژانس‌های Title V/CSHCN یا یک مرکز منطقه‌ای استخدام شده است، ارائه شود. حجم پرونده‌ها باید قابل مدیریت باشد و به سطوح توصیه‌شده پایبند باشد. برخی از مراکز ارائه دهنده خدمات به خانواده‌های نیازمند و کودکانی که دارای پیچیدگی‌های پزشکی هستند نیز باید این سطح سوم از خدمات هماهنگی مراقبت را ارائه دهند. این سطح از هماهنگی مراقبت همچنین مستلزم رعایت استانداردهایی برای ارتباط با خانه پزشکی است. تمام سطوح خدمات هماهنگی مراقبت باید با نرخی متناسب با شدت آنها بازپرداخت شوند. برخی از خدمات هماهنگی مراقبت در سطح جامعه یا منطقه‌ای که در بین مطب‌ها یا طرح‌ها مشترک هستند، ممکن است توسط هماهنگ‌کنندگان مراقبت با بودجه عمومی ارائه شوند. توسعه و ارزیابی مجدد سالانه طرح‌های مراقبت فردی باید به عنوان یک عملکرد هماهنگی مراقبت، یک مزیت تحت پوشش باشد. تا حد امکان، تمام خدماتی که کودکان به آنها وابسته هستند، در صورت عدم ادغام، باید هماهنگ شوند. مراقبت‌های بهداشتی رفتاری، خدمات رشدی، مراقبت در منزل و خدمات مراقبت تسکینی نمونه‌هایی از چنین خدماتی هستند. در کالیفرنیا، خدمات رشدی، سلامت روان و آموزش ویژه

تضمین کیفیت

سازمان‌های ایالتی تحت عنوان V/CSHCN باید مسئولیت صدور گواهینامه مراکز مراقبت ویژه را بر اساس ویژگی‌های ساختاری و نیروی انسانی، دسترسی، حجم و معیارهای پیامد بر عهده داشته باشند. Medi-Cal باید مسئولیت تضمین کیفیت برای مراکز مراقبت‌های اولیه جامعه را بر عهده داشته باشد، که برخی از آنها را می‌تواند به برنامه‌های بهداشتی واگذار کند. کمک‌های فنی برای بهبود عملکرد مراکز و بهبود کیفیت باید از طریق تفاهم‌نامه‌ای بین Medi-Cal، Title V، Department of Developmental Services (DDS) و سایر نهادهای طرف قرارداد در صورت لزوم، ارائه و تضمین شود. ایالت باید ایجاد یا عقد قرارداد با یک یا چند نهاد با تجربه کار با مراکز برای بهبود کیفیت را در نظر بگیرد.² بازپرداخت باید به عملکرد و ارائه مراقبت با کیفیت بالا وابسته باشد. داده‌های مربوط به کیفیت، شامل اما نه محدود به معیارهای HEDIS و ارزیابی تجربه بیمار (مانند CAHPS، PICS)، باید به طور منظم جمع‌آوری، تجزیه و تحلیل و به همراه داده‌های CCS و استفاده و هزینه مرتبط با Medi-Cal در صورت وجود، به طور عمومی گزارش شوند. برنامه Medi-Cal ایالتی باید به طور منظم، مثلاً هر سه ماه یکبار، نمایندگان طرح‌های بهداشتی، انجمن‌های حرفه‌ای مراقبت از سلامت کودک و خانواده‌ها را برای بررسی مسائل مربوط به دسترسی و فعالیت‌های تضمین کیفیت، از جمله ارزیابی کیفیت، نظارت و الزامات بهبود، تشکیل جلسه دهد. خانواده‌ها باید برای مشارکت‌هایشان غرامت دریافت کنند و هزینه‌های مشارکت آنها نیز باید بازپرداخت شود. Medi-Cal ایالتی باید یک بازرس مستقر در مرکز یا منطقه‌ای را استخدام کند که برای حل مسائل مربوط به دسترسی و کیفیت مراقبت در دسترس بیماران، خانواده‌ها و ارائه دهندگان خدمات باشد.

مراقبت خانواده محور

نکته‌ی اصلی در سیستم‌های مراقبت از کودکان دارای معلولیت ذهنی (CSHCN) این است که در سطوح مختلف عملیاتی، خانواده‌محور هستند. صلاحیت زبانی (مثلاً دسترسی به خدمات ترجمه) و حساسیت فرهنگی (اشتغال یا مشارکت افراد از جوامع تحت پوشش) از ویژگی‌هایی هستند که باید توسط ارائه‌دهندگان خدمات CSHCN وجود داشته و قابل اثبات باشند. مراکز ارائه‌دهنده‌ی خدمات CSHCN باید به‌طور منظم تجربیات خانواده‌هایی را که به آنها خدمت می‌کنند ارزیابی کنند و در حالت ایده‌آل، باید گروه‌های مشاوره‌ی خانواده را برای کمک به سنجش و بهبود کیفیت مراقبت از آنها تشکیل دهند. 11 بیمارستان ارائه‌دهنده‌ی خدمات به کودکان در کالیفرنیا که به بیماران تحت پوشش عنوان V/CSHCN خدمات ارائه می‌دهند، باید مشاوران والدین را در تصمیم‌گیری‌های سیاست‌گذاری و برنامه‌ریزی مربوط به مراقبت‌های بستری و سرپایی مشارکت دهند. ارائه‌دهندگان خدمات به کودکان دارای معلولیت ذهنی (CSHCN) باید از خدمات مختلف اجتماعی موجود در جوامع خود آگاه باشند و بیمارستان‌ها و آژانس‌هایی که به این کودکان خدمت‌رسانی می‌کنند باید روابط رسمی با ارائه‌دهندگان خدمات حمایت از خانواده‌ی محلی داشته باشند. ایالت باید علاوه بر بودجه‌ای که توسط برنامه‌ی فدرال عنوان V برای خدمات حمایت از والدین محلی یا منطقه‌ای برای خانواده‌هایی که در سازگاری با نیازهای ویژه‌ی خدمات فرزندانشان مشکل دارند، اختصاص دهد. تجربیات خانواده‌های تحت پوشش Medi-Cal با طرح سلامت و ارائه دهندگان مراقبت‌های بهداشتی باید حداقل سالانه ارزیابی شود و نتایج آن به صورت عمومی در دسترس باشد. بخش عمده‌ای از موفقیت مراقبت از کودکان مبتلا به مشکلات مزمن و پیچیده سلامت به اقدامات اعضای آگاه، آموزش دیده و حمایت شده خانواده بستگی دارد. پذیرش انواع خدمات و فناوری‌های پشتیبانی - سلامت از راه دور، مراقبت‌های بهداشتی در منزل، پرونده‌های سلامت الکترونیکی قابل تعامل، ارتباط/ایمیل یا پیامک غیرهمزمان، مراقبت تیمی، محل سکونت مشترک، قرار ملاقات‌های هماهنگ و ویزیت‌های مراقبت گروهی - می‌تواند برای خانواده‌هایی که از کودکان CSHCN مراقبت می‌کنند، بسیار ارزشمند باشد. این موارد دسترسی به مراقبت و پشتیبانی از خودمدیریتی را تسهیل می‌کند، در نتیجه مناسب بودن استفاده از مراقبت‌های بهداشتی را افزایش داده و استرس خانواده را کاهش می‌دهد. این حمایت‌ها جنبه‌های مهم و ضروری هماهنگی مراقبت هستند و باید به صورت خدمات جبرانی یا از طریق پرداخت سرانه برای هماهنگی مراقبت یا در چارچوب پرداخت بر اساس عملکرد، تشویق شوند.

سلامت جمعیت

سازمان‌های Medi-Cal و Title V/CSHCN ایالت باید به طور مشترک مسئول بهبود سلامت کلی جمعیت ثبت‌نام‌شده، از جمله ارتقای فعال سلامت و رفاه باشند. اجزای پیشنهادی خدمات سلامت جمعیت که باید وجود داشته باشند عبارتند از: (1) استفاده از ثبت CSHCN توسط ایالت، برنامه‌های بهداشتی و خانه‌های پزشکی برای نظارت بر استفاده و اطمینان از دریافت خدمات مراقبت‌های بهداشتی پیشگیرانه؛ (2) پروتکل‌ها و دستورالعمل‌های استاندارد برای مراقبت‌های پیشگیرانه و ارزیابی‌های سالانه دریافت خدمات پیشگیرانه؛ (3) نظرسنجی‌های تجربه بیمار؛ (4) غربالگری عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت و دریافت مراقبت‌های بهداشتی، به عنوان بخشی از ارزیابی‌های سالانه بیمار؛ و (5) همکاری بین سازمان‌های ایالتی و شهرستانی که خدمات مرتبط با سلامت را به کودکان دارای نیازهای ویژه ارائه می‌دهند، و بین سازمان‌های اجتماعی که خدمات آنها می‌تواند به CSHCN سود برساند، مانند مراقبت از کودک، آموزش ویژه و حمایت از خانواده.

اجرای تغییر

اصلاح سیستم فعلی با اجرای پیشنهادات فوق باید یک فرآیند مرحله‌ای باشد که برای به حداقل رساندن اختلال در مراقبت طراحی شده باشد. اجرای مرحله‌ای باید بر اساس شهرستان یا منطقه باشد. یک کمیته ویژه، شامل نمایندگان خانواده و ارائه دهندگان مراقبت‌های بهداشتی کودکان علاوه بر کارکنان ایالتی و شهرستانی، باید تشکیل شود و به طور منظم تشکیل جلسه دهد تا بر روند تغییر نظارت کند. برخی از بودجه‌های لازم برای پشتیبانی از این بهبودهای سیستم را می‌توان با بهبود کارایی سیستم به دست آورد، اگرچه ممکن است در ابتدا سرمایه‌گذاری دلارهای جدید برای دستیابی به این کارایی‌ها و بهبود کیفیت ضروری باشد.

۱. این کار در فلوریدا انجام می‌شود. ارزیابی و طرح فرزند آنها یک برنامه مبتنی بر وب است.

2. شبکه مشارکت بهبود ملی راهنمایی‌هایی در مورد تأسیس نهادهای محلی ارائه می‌دهد.