چرا محدودیتهای سرانه و کمکهای بلاعوض پیشنهادی مدیکید برای خانوادههای کودکانی که نیازهای مراقبتهای بهداشتی ویژه دارند، اهمیت دارد؟
برنامه مدیکید برای کودکان و نوجوانانی که نیازهای مراقبتهای بهداشتی ویژه (CYSHCN) دارند، بسیار مهم است. طبق اعلام بنیاد خانواده کایزر، مدیکید (و سایر برنامههای عمومی مانند برنامه بیمه سلامت کودکان) تقریباً نیمی از - ۴۴ درصد - CYSHCN را در سطح ملی پوشش میدهند. علاوه بر این، مدیکید (Medi-Cal در کالیفرنیا) مجموعهای از خدمات پزشکی و خدمات و پشتیبانیهای بلندمدت مورد نیاز CYSHCN را ارائه میدهد که بسیاری از آنها به هیچ وجه تحت پوشش بیمه خصوصی نیستند یا فقط تا حد محدودی پوشش داده میشوند. بدون مدیکید، این مزایا برای خانوادههای دارای CYSHCN در دسترس یا مقرون به صرفه نخواهد بود.
با این حال، رهبران جمهوریخواه کنگره پیشنهاد میکنند که با تبدیل مدیکید به یک کمکهزینه بلوکی یا یک سقف سرانه، ساختار آن به طور اساسی تغییر یابد. هدف هر دو رویکرد، دستیابی به صرفهجویی قابل توجه در بودجه فدرال در طول زمان است تا به جبران هزینههای طرح جایگزینی قانون مراقبتهای بهداشتی مقرونبهصرفه یا سایر اولویتهای بودجهای مانند کاهش مالیات کمک کند - صرفهجوییهایی که ناگزیر هزینهها را به ایالتها منتقل میکند و مستلزم کاهش شدید برنامههای مدیکید است.
امروزه، دولت فدرال درصد ثابتی از هزینههای مدیکید ایالتها را تقبل میکند: به طور متوسط حدود ۶۴ درصد. در مقابل، تحت یک کمک بلاعوض، ایالتها مبلغ ثابتی از بودجه فدرال را برای برنامههای مدیکید خود دریافت میکنند. تحت یک سقف سرانه، ایالتها مبلغ ثابتی از بودجه فدرال را بر اساس هر ذینفع دریافت میکنند. طبق هر دو پیشنهاد، ایالتها مسئول ۱۰۰ درصد از کل هزینههای بالاتر از سقف بودجه فدرال خواهند بود.
کمک بلاعوض یا سقف سرانه با محدود کردن میزان بودجه فدرال مدیکید که ایالتها دریافت میکنند، در سطوحی بسیار پایینتر از آنچه که تحت سیستم تأمین مالی فعلی ارائه میشود، صرفهجوییهای فدرال را محقق میکند. این امر معمولاً با مبنا قرار دادن مبلغ اولیه کمک بلاعوض یا سقف سرانه یک ایالت بر اساس هزینههای جاری یا تاریخی آن و سپس افزایش سالانه آن با نرخی بسیار کندتر - مانند تورم عمومی یا نرخ رشد حتی پایینتر - نسبت به رشد سالانه پیشبینیشده فعلی در هزینههای مدیکید فدرال انجام میشود. بنابراین، کاهش بودجه فدرال حاصل، هر سال به طور پیوسته بیشتر میشود.
احتمالاً میزان کاهش بودجه فدرال و انتقال هزینهها به ایالتها در طول زمان بسیار زیاد خواهد بود. برای مثال، طرح بودجه جمهوریخواهان مجلس نمایندگان برای سال مالی ۲۰۱۷ (که توسط نماینده سابق تام پرایس، وزیر بهداشت و خدمات انسانی فعلی تهیه شده است) بودجه فدرال مدیکید را در مقایسه با قانون فعلی، طی ده سال ۱ تریلیون و ۴۰۰ میلیون دلار - یا تقریباً ۲۵ درصد - کاهش میداد. بر فرازِ کاهشهایی که این طرح از لغو گسترش مدیکیدِ ACA جلوگیری میکرد. در دهمین سال طرح بودجه (۲۰۲۶)، بودجه فدرال برای مدیکید و برنامه بیمه سلامت کودکان (CHIP) ۱.۴ میلیارد پوند - یا حدود ۳۳ درصد - کمتر از قانون فعلی میبود. میزان کاهشها پس از سال ۲۰۲۶ همچنان افزایش مییافت.
با کاهش قابل توجه بودجه فدرال مدیکید، یک کمک بلاعوض یا محدودیت سرانه، به نوبه خود، ایالتها را مجبور به کاهش شدید برنامههای مدیکید خود خواهد کرد.. برای جبران کاهش بودجه فدرال مدیکید، ایالتها یا باید سهم بسیار بیشتری از بودجه خود را تأمین کنند، یا بخشهای دیگری از بودجه خود مانند آموزش را کاهش دهند، یا همانطور که بسیار محتملتر است، مجبور شوند کاهشهای شدیدی در واجد شرایط بودن، مزایا و پرداختهای ارائه دهندگان خدمات درمانی در برنامههای مدیکید خود ایجاد کنند.
با افزایش سالانهی کاهش بودجهی مدیکید فدرال، ایالتها مجبور میشوند تصمیم بگیرند که کجا باید کاهشهای شدیدتری اعمال کنند: کدام افراد را از این برنامه حذف کنند و کدام خدمات مراقبتهای بهداشتی را پوشش ندهند. این کاهشها، دهها میلیون سالمند، افراد دارای معلولیت، کودکان و خانوادههایی را که اکنون به مدیکید متکی هستند، در معرض خطر جدیِ عدم بیمه شدن یا از دست دادن دسترسی به مراقبتهای مورد نیازشان قرار میدهد. به دلیل بزرگی این کاهشها و به دلیل اینکه مدیکید در حال حاضر بسیار کارآمد است، هیچ راهی برای بیضرر نگه داشتن ذینفعان وجود نخواهد داشت: با وجود پوشش مزایای جامعتر و دریافت سهم هزینهی ناچیز، هزینهی هر ذینفع کمتر از بیمههای خصوصی است و هزینههای هر ذینفع آن نیز به طور قابل توجهی کندتر از بیمههای خصوصی افزایش مییابد.
علاوه بر این، اگر ایالتها در طول یک فاجعه طبیعی مانند طوفان کاترینا، یک بیماری همهگیر مانند زیکا، یک درمان جدید و پرهزینه یا رکود اقتصادی (در صورت اعطای کمک بلاعوض) با افزایش هزینههای مدیکید مواجه شوند، ایالتها مسئول پوشش ۱۰۰ درصد این هزینههای اضافی خواهند بود یا باید کاهشهای بیشتری در مدیکید ایجاد کنند. طبق قانون فعلی، دولت فدرال در این هزینهها سهیم است.
کودکان CYSHCN به ویژه در معرض خطر هستند زیرا احتمال بیشتری دارد که به خدمات و پشتیبانیهای بلندمدت تحت پوشش Medicaid (LTSS) نیاز داشته باشند، و کودکانی که به LTSS نیاز دارند، به طور متوسط هزینههای Medicaid آنها 12 برابر بیشتر از سایر کودکان است. به دلیل نیازهای بسیار بیشتر و هزینههای بالاتر برای هر ذینفع، آنها میتوانند به طور نامتناسبی تحت تأثیر اقدامات ایالتی ناشی از کمک هزینه بلوکی و سقف سرانه قرار گیرند که دسترسی به خدمات یا واجد شرایط بودن برای این برنامه را محدود میکند.
علاوه بر این، CYSHCN به دلیل مزایای تشخیص و درمان غربالگری دورهای اولیه (EPSDT) در Medicaid، خدمات و پشتیبانیهای پزشکی و LTSS مورد نیاز را دریافت میکند، که تضمین میکند همه کودکان غربالگریها و درمانهای لازم را دریافت میکنند، حتی اگر برخی از خدمات تحت پوشش Medicaid نباشند. اما کمکهای بلاعوض یا سقف سرانه Medicaid معمولاً الزامات فدرال موجود برای برنامههای Medicaid ایالتی مربوط به واجد شرایط بودن و مزایا را حذف یا تضعیف میکند. در نتیجه، میتوان به ایالتها این انعطافپذیری را داد که دیگر مجبور به ارائه EPSDT به کودکان تحت Medicaid، از جمله CYSHCN، نباشند. همچنین ممکن است به ایالتها این انعطافپذیری داده شود که دیگر همه افراد واجد شرایط را ثبتنام نکنند یا لیست انتظار اعمال نکنند یا حق بیمه، فرانشیز و پرداختهای مشترکی را که ذینفعان قادر به پرداخت آن نیستند، دریافت نکنند و خانوادههای دارای CYSHCN را بدون بیمه رها کنند یا به دلیل هزینه، دیگر به مراقبتهای مورد نیاز دسترسی نداشته باشند.
بنابراین کنگره باید به طور کامل پیشنهادهای تبدیل Medicaid به یک کمک هزینه بلوکی یا سرانه را رد کند و در عوض در نظر بگیرد که چگونه میتوان برنامه را به بهترین شکل بهبود بخشید و اطمینان حاصل کرد که CYSHCN به تمام خدمات و پشتیبانیهای مورد نیاز دسترسی دارد.
ادوین پارک معاون رئیس جمهور در سیاست های بهداشتی در مرکز اولویت های بودجه و سیاست است، جایی که او بر مدیکید، برنامه بیمه سلامت کودکان و مسائل مربوط به اصلاحات بهداشتی فدرال تمرکز دارد..
