大いなる期待：21世紀の小児科診療への挑戦

新しい外来診療棟は素晴らしい。クリップ式の無線送信機が患者のあらゆる動きや接触を記録し、診察室は電子監視されている。リアルタイムの電子カルテ、検査データ、紹介状も。あらゆる面で効率が最適化されているようだ。

しかし、患者にとって、このプロセスは依然として明らかに馴染み深く、そして時代遅れだ。予約は医師のスケジュールに合わせて設定される。患者は診察室に案内され、受付を済ませ、標準的な身体計測を受け、診察室で待機する。様々な医療従事者と形式的なやり取りをした後、患者は次に何をすべきか、いつ再診すべきかについて、大まかな指示を受ける。診察の概要が書面で提供されることもあり、電子メッセージや処方箋の利用も増えているものの、診療プロセスの基本は半世紀以上も変わっていない。

一方、新たな効率化策が導入されたにもかかわらず、小児医療提供者への期待は手に負えないほど高まっているようです。患者と家族をスクリーニングする機会は無限にあるように思われます。子どもの発達、子どもの行動、自閉症、うつ病、幼少期の不利な経験、薬物乱用、家族の社会的状況、家庭内暴力、食糧不足、肥満など、多岐にわたります。「Bright Futures」の最新版では、小児予防ケアに関する新たな選択肢と推奨事項が最近発表されました。

プライマリケア小児科医の専門知識を必要とする医療サービスも増えています。一般小児科医には、予防的な口腔ケア、メンタルヘルス、聴覚・視力検査の提供、そして親への読み聞かせ指導などが求められています。小児科への期待が高まる中で、最も新たなのは、子どもの健康に影響を与える社会的要因、特に貧困に関連する要因への対応です。これらの要因は、悪影響を及ぼす可能性が高く、小児科医の診療の質を低下させる要因です。¹

小児科の内外で、予防的な小児科検診は、母親が出産した病院を退院した後、幼い子どもを持つ親にとって事実上唯一の普遍的なアクセス手段であるという認識が高まっています。そのため、小児科診療所は、健康の社会的決定要因を改善することを目的とした、家族と子どものための地域密着型の広範なサービスへの入り口となることがますます期待されています。これらのサービスには、早期介入プログラム、法的支援、子育て教育、栄養サービス、公的プログラムへの登録、社会福祉サービス、家族支援、特別支援教育などが含まれます。

こうした期待に応えるために、様々なアプローチが試みられてきました。Healthy Stepsでは、小児科に発達専門医を配置しています。² 弁護士は外来診療所に通い、住宅問題やその他の法律問題に対処します。³ 学生はヘルプデスクを監督し、コミュニティ機関への紹介を支援します。⁴ 児童精神医学アクセス プログラムは、精神保健医療を提供する小児科医を指導します。⁵ 一部の診療所では、医療ソーシャルワーカーやコミュニティヘルスワーカーを雇用しています。しかし、こうしたサポートは、コミュニティ診療所ではなく、大学病院でのみ提供される場合がほとんどです。

「小児科診療所が期待の重圧に耐えきれず崩壊してしまう前にできることは限られている。」 

客観的に見て、小児科診療所が期待の重圧に耐えきれず崩壊してしまう前にできることは限られています。家族と行動・発達支援サービスをつなぐ「ヘルプ・ミー・グロウ」のように、紹介を促進することは、負担を軽減する一つの戦略です。⁶ 診療所にケアコーディネートサービスを提供することも、オンサイトであれ提携であれ、一つの選択肢です。しかし、ケアコーディネートに対する報酬は、ほとんどの診療所で未だに支払われていません。他にも「解決策」は間違いなくあるはずです。

小児科研修と小児科診療の両方を抜本的に見直す時期はとうに過ぎています。小児科教育については多くの論文が書かれてきましたが、過去10～20年の間に多少の修正はありましたが、そのほとんどは控えめなものでした。この分野には、必要と思われる根本的な変化を起こすためのビジョンも意志も欠けているように思われます。

小児科診療の設計については、あまり考慮されていません。これには、立地、レイアウト、物理的空間の活用、スタッフ配置、スケジュール、患者の流れ、情報管理、時間配分、患者との関わり方、そして子どもや家族が頼りにする診療所外のサービス提供者との連携などが含まれます。これらの問題への対応は、通常、断片的に行われてきました。しかし、これらの診療側面はすべて相互に依存しているため、全体として再設計する必要があります。

小児科診療の改善は、多大な創造性と変革への意欲を必要とする大事業です。診療の再設計、専門教育、医療費の財源と償還制度は、一体となって変革していく必要があります。これは控えめな提案でも軽視すべき提案でもありませんが、包括的な変革がなければ、私たちは21の診療を目指す努力を挫折させてしまうでしょう。^st 20世紀の医学^番目 世紀のモデル。

1 ドライヤー B、チョン PJ、シラージー P、ウォン S. 今日のアメリカ合衆国における子どもの貧困：序論と概要. 学術小児科学、2016; 16 (3S): S1-S5。

2 幼児のための健康的なステップ

3 国立医療法務パートナーシップセンター

4 ヘルスリード

6 ヘルプ・ミー・グロウ国立センター