サンノゼ在住のジェレマイア・クワキエ君は、生後わずか15ヶ月の時、両親に連れられてルシール・パッカード小児病院へ行き、命を救う肝移植手術を受けました。「息子を外科チームに託し、『これは私の唯一の子供だから、本当に大切に育ててほしい』と言いました」と、ジェレマイア君の母親であるアンドレア・クワキエさんは回想します。「その時、私は我を失いました。今でもあの日のことを思い出すだけで涙が止まりません。」
ジェレマイアが5時間の手術を終えて目覚めたとき、彼の容態はすでに劇的に改善していました。「最初に気づいたのは、彼の美しい白い目でした」とアンドレアは言います。「生まれたときからずっと黄色だったのに、本当に驚きました。」
ジェレミア・クワキエ
ジェレマイアの黄疸は、クリグラー・ナジャール症候群と呼ばれる極めて稀な遺伝性肝疾患によって引き起こされました。この疾患は、新生児100万人に1人未満の割合で発症します。この病気は、肝臓の遺伝子異常によってビリルビンの分解が阻害されることで発症します。ビリルビンは、廃棄された赤血球の副産物である黄色の色素です。時間の経過とともに、血流中に過剰なビリルビンが蓄積し、脳に損傷を与える可能性があります。
パッカードの外科医カルロス・エスキベル医学博士と小児肝臓移植プログラムの同僚たちは、ジェレミア君の肝臓を、ビリルビンを破壊する酵素を生成できる健康な臓器に置き換えることを勧めた。
「25年前、ジェレマイアのような2歳未満の子供は、死亡率が非常に高かったため、肝移植を受ける機会がありませんでした」と、小児移植のアーノルド・アンド・バーバラ・シルバーマン教授であるエスキベル氏は語る。「現在、私たちのプログラムでは、あらゆる年齢の子供たちの生存率はほぼ100%です。」
現在7歳のジェレマイアは、まさにサクセスストーリーの1人です。「彼は驚くほど順調に成長しています」とアンドレアは言います。「典型的な1年生の子と同じように、遊んだり走ったり、両親を困らせたりしています。たくさん食べ、成長も順調で、頭もすごくいいんです。」
アンドレアさんは、息子の驚くべき回復は、外科医、看護師、肝臓専門医、胃腸科医、麻酔科医、医師助手、移植コーディネーター、ソーシャルワーカー、発達専門家、栄養士、薬剤師からなる献身的なチームによる並外れたケアのおかげだと考えています。
「移植チームは本当に素晴らしかったので、ジェレマイアはきっと順調に成長したと思います」とアンドレアは言います。「彼らはとても思いやりがあり、誠実で、思いやりがあります。お子さんが健康に育つことを心から願ってくれています。」
移植リーダー
パッカード小児病院の小児移植チームは、年間約70件の肝臓移植と腎臓移植を行っており、その多くはハイリスクの乳児や新生児です。「小さな肝臓には血管が非常に細いのです」と、スタンフォード大学医学部移植部門の責任者であるエスキベル氏は言います。「血管が血栓を起こせば、肝臓の状態は悪くなります。そのため、肉眼では見えないほど細い縫合糸を使用する必要があります。」
米国保健福祉省によれば、パッカード病院は2006年以来、移植件数、患者の転帰、移植片生存率の点で、一貫して米国の小児肝臓・腎臓移植センターのトップ3にランクされています。
「当院は多臓器移植も行っている数少ない施設の一つです」とエスキベル氏は付け加える。「肝臓と腎臓の同時移植、肝臓と心臓の同時移植、肝臓と腸の同時移植、そして小児初の肝臓と両肺の同時移植も行いました。ここで治療を受ける利点の一つは、多くの移植専門医が院内に揃っていることです。」
エスキベル氏は、現在世界中の小児病院で使用されている革新的な外科手術技術の開発に貢献しました。「臓器提供者の慢性的な不足のため、私たちは創意工夫を凝らさなければなりませんでした」と彼は説明します。「例えば、亡くなった成人のドナーから肝臓を採取し、小さな子供に合うサイズに縮小する方法を考案しました。ジェレマイアの移植では、ドナーの肝臓の約40%しか使用しませんでした。また、私たちは生きた成人の肝臓の一部を子供に移植した最初の研究機関の一つでした。移植された部分は正常なサイズに成長し、ドナーの肝臓も再生します。」
ジェレミア・クワキエ
現在、パッカード病院の移植チームは、米国のどの病院よりも多くの小児肝がん患者を治療しています。「当院の肝移植患者の約80%はがんの再発がありません」と、小児消化器内科、肝臓病科、栄養科の主任であるケネス・コックス医師は述べています。「脳、腎臓、心臓、その他の臓器に損傷を与える可能性のある、まれな代謝性疾患の小児も診察しています。私たちの目標は、損傷が発生する前に肝移植を行うことです。」
パッカードが全米の移植リーダーとして台頭できたのは、比類のない患者アウトリーチサービスによるところが大きいです。アウトリーチクリニックのネットワークは、カリフォルニア州、ハワイ州、ネバダ州、ニューメキシコ州、オレゴン州、ワシントン州など、米国西部全域に広がっています。パッカードの医師と移植コーディネーターは、患者様の現場で評価と紹介を行い、ご家族や地域の小児科医と緊密に連携しながら、移植後の継続的なケアを提供しています。
調査によると、パッカードのアウトリーチクリニックは、西部の農村部の孤立した地域で驚くほど高い成功率を達成しています。「これは、私たちが子どもたちを地域社会に再び統合し、地域社会に彼らのケア方法を教育しているからです」とコックスは言います。「これはユニークなモデルであり、医療のあるべき姿です。」
生涯にわたるケア
「移植チームが教えてくれることの一つは、手術が治療の最終段階ではないということです」とアンドレア・クワキエ氏は指摘します。「これはお子さんにとって生涯にわたるプロセスなのです。」
息子のジェレマイアは、移植された肝臓を拒絶しないよう、免疫抑制剤の微調整のため、パッカード病院に定期的に通院している。これは繊細なバランス調整を要する行為だ。免疫抑制剤の過剰投与は、エプスタイン・バーウイルス（EBV）による致命的な感染症を引き起こし、それが癌につながる可能性があるからだ。
ジェレミア・クワキエ
「EBV感染は小児移植における最もリスクの高い合併症の一つです」とコックス氏は語る。「パッカードは、小児におけるEBVによる癌の発生を予防する研究において、常に先駆的な役割を果たしてきました。かつては若い移植患者の癌発症リスクは約6%でしたが、現在では1%にまで低下しています。近い将来、このリスクを完全に排除したいと考えています。」
パッカードの医師科学者たちは、免疫抑制剤の使用を最小限に抑える方法も模索しています。「臓器拒絶反応のメカニズムをより深く理解するために、かなりの研究を行っています」とエスキベル氏は言います。「これは分子生物学と遺伝学の研究を駆使した高度な研究です。」
肝移植を受ける小児の最大25%は免疫抑制剤を必要としない可能性があると推定されています。「問題は、どの小児が拒絶反応を起こしやすいか、そうでないかを特定できる検査がまだ存在しないことです」とエスキベル氏は言います。「私たちは、幼い小児が耐性を獲得する可能性があることを初めて報告しました。つまり、彼らの免疫系が最終的に移植片を許容することを学ぶ可能性があるということです。しかし、いつ薬の投与を安全に中止できるかを判断する良い方法がありません。今は試行錯誤を繰り返すしかないのです。」
コックス氏と彼の同僚たちは、特定の疾患において移植の必要性を回避できる革新的な治療法の開発に取り組んでいます。「1993年、私は原発性硬化性胆管炎（PSC）と呼ばれる稀な肝臓および結腸疾患が、経口抗生物質バンコマイシンで治療できることを発見しました」とコックスは言います。「私は別の細菌感染症でPSCを患った小児の治療にバンコマイシンを使用していましたが、PSCも消失していることに気づきました。当時、PSCの主な治療法は肝移植でしたが、バンコマイシンを使用することで移植を回避できました。私たちは現在も、この薬がどのようにこの疾患を治癒させるのかをより深く理解しようと努めています。スタンフォード大学には、様々な分野のトップクラスの科学者が集まっており、協力し合えるため、このような研究を行うことができます。」
最近、パッカード社の腎移植プログラムの外科医ステファン・ブスク医師は、放射線療法で免疫系を抑制し、ドナー由来の免疫細胞を胸腺に注入することで、成人患者を拒絶反応抑制薬から離脱できることを実証しました。この画期的な治療法は、近いうちに若年患者にも試験される可能性があります。
「私たちの義務は子供たちの世話をすることです」と、パッカード病院の消化器内科医、ウィリアム・バーキスト医師は言います。「それが私たちの責任であり、喜んで受け入れるものです。小さな赤ちゃんの世話をし、その子が高校を卒業する姿を見るのは、この上ない喜びです。」
臓器不足
移植医療における最大の問題の一つは、全国的なドナー臓器不足です。「待機期間中、ご家族は途方もない不安を抱えています」と、肝臓・腸管移植プログラムマネージャーのデブラ・ストリチャーツ看護師は言います。「時折、予定通りに臓器が提供できない患者さんもいらっしゃいます。」
当時18歳だったサウスサンフランシスコ在住のカーラ・コロナさんは、2010年にパッカード小児病院の医師から腎臓が小さすぎて正常に機能できないと診断され、全米腎臓移植待機リストに登録されました。それから14ヶ月後、ついにドナー腎臓が見つかったという連絡を受けました。
「緊張しました」とカーラは言います。「ドナーが見つかったと聞いた時、本当に色々な感情が込み上げてきました。でも、パッカード病院に着くと、皆さんがとても安心させてくれました。」
カーラ・コロナ
カーラの移植手術は真夜中に始まり、午前4時頃に終了しました。外科医のウォルド・コンセプシオン医師は、カーラの腎臓を温存することを選択したため、彼女は現在3つの腎臓（小さな腎臓2つと、通常サイズの成人用腎臓1つ）を持っています。
「私たちの情熱は子どもたちです」と、小児腎移植部門の責任者であるコンセプシオン氏は語る。「子どもたちは命をかけて私たちに頼っています。ですから、真夜中に移植が必要になったとしても、2日間で5件の移植が必要になったとしても、すべて対応します。次の臓器がいつ手に入るかわからないからです。」
パッカード病院における腎移植患者の多くは2歳未満です。これらの幼児の多くは、外科および小児科の名誉教授であるオスカー・サルバティエラ医師が開発した手法に基づき、成人ドナーから臓器移植を受けています。
「成人サイズの腎臓の利点の一つは、血管が太く、血栓ができにくいことです」と、スタンフォード大学外科教授のコンセプシオン氏は語る。「ドナーは主に親、つまり最高のドナーです。そのため、乳児期早期には免疫学的利点もあります。」
数十年にわたり、ステロイドは移植後治療の要でした。しかし1990年代、サルバティエラ医師はステロイドを使用しない免疫抑制剤を導入し、これが現在では腎移植の標準治療となっています。「移植が主流だった時代の子どもたちは、ステロイドによって引き起こされる変形に悩まされることがよくあります。最終的には手術が必要となる股関節形成不全、関節炎を引き起こす骨の脆弱化、糖尿病、感染症、代謝障害などです」とコンセプシオン医師は説明します。「私たちは、移植によって命を与えるだけでなく、子どもたちに充実した人生を送ってもらう必要があります。そのためには、ステロイドの使用をやめることも必要です。そして、それはすでに実現されています。」
今後の方向性
2007年、パッカードは臓器提供を待つ腎臓患者のために最先端の透析ユニットを開設しました。しかし、肝移植を待つ子どもたちにとって、透析は選択肢ではありません。この課題に対処するため、エスキベル氏と外科教授のオリビア・マルティネス博士は、移植への架け橋として幹細胞の利用を研究しています。ジェレミアのような子どもたちの場合、最終的には幹細胞を用いて、血液中のビリルビンの分解を阻害する損傷した遺伝子を置き換えることができるかもしれません。「今のところ、遺伝子に欠陥があると肝臓全体を置き換えなければなりませんが、それはやり過ぎのように思えます」とエスキベル氏は言います。「ですから、幹細胞研究の可能性は非常に大きいのです。」
スタンフォード免疫・移植・感染研究所 (ITI) の副所長として、エスキベル氏は他の研究者と協力し、免疫システムへの理解を深めて、臓器拒絶反応を防ぎ、さまざまな免疫疾患を治療する標的療法を設計しています。
ITIの研究員であるコンセプシオン氏は、個々の移植患者のための新たな治療法の開発を目指し、様々な専門分野の研究者からなる学際的コンソーシアムを立ち上げています。「現状では、誰にでも当てはまる画一的なアプローチしかありません」と彼は言います。「ウイルス感染や拒絶反応を防ぎ、患者一人ひとりの移植後の生存期間を可能な限り長くするために、個別化されたケアを提供したいと考えています。」
カーラ・コロナ
現在19歳のカーラにとって、予後は非常に良好だ。彼女は大学生で、恋人もいて、免疫抑制剤の服用にも気を配っている。「腎臓は50年持つかもしれないと言われました」と彼女は言う。「それは私自身と、どのようにケアしていくかにかかっています。」
