远大期望：21世纪儿科实践面临的挑战
新的门诊大楼真是太棒了。病人佩戴的无线发射器可以记录他们的一举一动和就诊情况。诊室也配备了电子监控系统。病历、化验数据和转诊信息都是实时更新的电子文档。效率似乎在每个环节都得到了优化。
然而，对患者而言，就医流程依然十分熟悉，却也略显陈旧。预约时间根据医生的日程安排。患者到达后登记，接受常规测量，然后被带入诊室等候。在与几位医护人员进行例行沟通后，患者会得到一些关于下一步该做什么以及何时复诊的简要说明。尽管可能会提供书面就诊总结，电子信息和处方也越来越多地被使用，但半个多世纪以来，基本的医疗流程几乎没有发生任何改变。
与此同时，即便采用了新的提高效率的方法，人们对儿童保健服务提供者的期望似乎也越来越高。筛查患者及其家庭的机会似乎无穷无尽——儿童发育、儿童行为、自闭症、抑郁症、童年逆境经历、药物滥用、家庭社会环境、家庭暴力、食物不足、肥胖等等。新版的《美好未来》（Bright Futures）近期发布了更多预防性儿科保健的选择和建议。
需要儿科医生具备特殊专业知识的医疗服务范围也在不断扩大。如今，人们期望儿科医生能够提供一些预防性的口腔保健、心理健康、听力和视力筛查服务，并指导家长如何给孩子读书。儿科医生面临的最新挑战之一是，他们还被要求关注影响儿童健康的社会因素，特别是与贫困相关的因素，因为这些因素很可能对儿童健康产生不利影响。1
儿科内外人士日益认识到，预防性儿科就诊几乎是母亲出院后，幼儿父母获得健康服务的唯一普遍途径。因此，人们越来越期望儿科诊室能够成为一系列旨在改善健康社会决定因素的家庭和儿童社区服务的入口。这些服务可能包括早期干预项目、法律援助、育儿教育、营养服务、公共项目注册、社会服务、家庭支持、特殊教育等等。
为了满足这些期望，人们已经尝试并正在尝试各种方法。“健康成长计划”在儿科诊所增设了一名发育专家。2 律师会到门诊诊所处理住房和其他法律问题。3 学生负责管理服务台，并协助将患者转介至社区机构。4 儿童精神病学准入项目为提供心理健康服务的儿科医生提供指导。5 有些医疗机构聘用医务社工和社区卫生工作者。然而，这类支持服务主要在教学医院而非社区诊所提供。
“儿科诊所能做的也就这么多，再多就会因为过高的期望而崩溃。”
客观来说，儿科诊所的能力终究有限，一旦不堪重负，就会崩溃。像“助我成长”（Help Me Grow）这样的机构所做的那样，提供转诊服务，将家庭与行为和发育服务联系起来，是减轻诊所负担的一种策略。6 向诊所提供护理协调服务是另一种选择，无论是在诊所内还是附属机构，但大多数地方仍然缺乏对护理协调服务的支付。毫无疑问，还有其他“解决办法”。
儿科培训和儿科诊疗亟需进行重大改革。关于儿科教育的著述汗牛充栋，尽管过去一二十年间也做出了一些改进，但大多幅度不大。该领域似乎既缺乏远见，也缺乏意愿去进行那些亟需的根本性变革。
儿科诊疗实践的设计——包括选址、布局和物理空间利用、人员配备模式、排班、患者就诊流程、信息管理、时间分配、与患者的互动方式，以及与儿童和家庭所依赖的外部服务提供者的联系——往往考虑不足。通常情况下，即使这些问题得到了解决，也是零散地处理。然而，所有这些诊疗实践环节相互依存，因此必须对它们进行整体重新设计。
改善儿科诊疗实践是一项重大工程，需要极大的创造力和变革的意愿。诊疗实践的重新设计、专业教育以及医疗保健的融资和报销都需要同步变革。这并非一项轻率的提议，也不应掉以轻心，但如果没有全面的变革，我们在实践中将会屡屡受挫。英石 20 世纪医学采用 20日 世纪模型。
1 德雷尔 B、钟 PJ、西拉吉 P、黄 S. 美国当今儿童贫困问题：引言和概要. Academic Pediatrics, 2016; 16 (3S): S1-S5。
2 幼儿健康成长指南
4 健康领袖
