إعادة تصميم CCS: تحسين مياه الاستحمام لإنقاذ الطفل
يُعاد طرح مستقبل نظام الرعاية الصحية العام في كاليفورنيا للأطفال الذين يعانون من مشاكل صحية مزمنة، والذي يتشارك في مسؤوليته حاليًا برنامج خدمات أطفال كاليفورنيا (CCS) وبرنامج Medi-Cal، للنقاش والجدل بين المسؤولين الحكوميين ومختلف الجهات المعنية. هناك الكثير مما يستحق الإعجاب في البرنامج الحالي، لكن الرعاية الصحية في الولايات المتحدة تتغير، ومع هذه التغييرات تزداد التوقعات بشأن ما ينبغي أن يقدمه نظام الرعاية الصحية، وكيفية عمله، وما ينبغي أن يحققه. هذه هي التحديات التي يجب أن تُعالجها إعادة تصميم برنامج خدمات أطفال كاليفورنيا (CCS) وشريكه المُكمّل، Medi-Cal.
هناك العديد من الأولويات المتنافسة قيد الدراسة، ولكن الأهم من بينها ينبغي أن يلبي النظام احتياجات الأطفال والأسر التي تعتمد عليه، وفي الوقت نفسه تحقيق ثلاثة أهداف تتمثل في تحسين جودة الرعاية، وتحسين الوضع الصحي للأطفال الذين يعانون من مشاكل مزمنة ومعقدة، والإنفاق الأكثر ذكاء من قبل الدولة والمقاطعات لتعظيم تأثير الموارد المحدودة.
تُقدّم معظم الولايات رعايةً صحيةً عالية الجودة لأطفالها ذوي الدخل المحدود ذوي الاحتياجات الصحية الخاصة (CSHCN) من خلال شراكة بين برنامج Medicaid وبرامج Title V/CSHCN. بشكل عام، يُغطّي Medicaid تكاليف الخدمات الطبية، بينما يُعنى Title V/CSHCN بالبنية التحتية وخدمات الصحة السكانية التي تُلبّي الاحتياجات العامة غير المُرتبطة بحالة الطفل الصحية. لكن الوضع مختلف في كاليفورنيا.
تُستخدم جميع أموال الولاية تقريبًا، سواءً برنامج Medicaid أو برنامج Title V/CSHCN (المعروف باسم خدمات أطفال كاليفورنيا أو CCS)، لتغطية تكاليف الخدمات السريرية. ونتيجةً لذلك، كان دعم البنية التحتية وخدمات الصحة السكانية محدودًا، مما أدى إلى ضعف البنية التحتية وعدم كفاية الاهتمام بالصحة البدنية والعقلية والاجتماعية الكاملة لهؤلاء الأطفال وجودة الرعاية التي يتلقونها.
تحتاج كاليفورنيا إلى تحسين وتكامل أنظمة الرعاية التي يعتمد عليها الأطفال ذوو الاحتياجات الصحية الخاصة وأسرهم. ويمكن تحقيق ذلك، جزئيًا، من خلال تعزيز القدرات الإدارية لبرنامج Title V/CSHCN، بحيث يتمكن من تلبية احتياجات دعم البنية التحتية وخدمات الصحة السكانية التي تُسهم في تحقيق صحة مثالية للأطفال ذوي الاحتياجات الصحية الخاصة وأسرهم.
إن الدعم المحدود للبنية التحتية المتاحة قد ساهم بفعالية في توفير خدمات طب الأطفال التخصصية على المستوى الإقليمي، وهي سمة مميزة لبرنامج خدمات الرعاية المجتمعية. ومع ذلك، فإن الضرر الناجم عن النقص النسبي في دعم البنية التحتية يتجلى بشكل واضح ومقلق في نقاط ضعف النظام في توفير عناصر أساسية أخرى لنظام عالي الأداء، وهي رعاية الطفل الشاملة، والمراكز الطبية التي تركز على الأسرة، وتنسيق الرعاية، وضمان الجودة.
توصيات بشأن مواصفات النظام والسياسات والعمليات
الأهلية وتخطيط الخدمة
ستكون الأموال المخصصة لدعم البنية التحتية متاحة إذا عُدِّلت شروط الأهلية لخدمات الرعاية المجتمعية، وسُخِّرت الوفورات الناتجة عن ذلك في التكاليف لتحسين النظام. ينبغي أن تستند أهلية الحصول على الخدمات التي لا يستخدمها الأطفال الأصحاء عادةً والناميون إلى مدى استمرارية احتياجات الطفل الصحية وشدتها وتعقيدها، بدلاً من تشخيص حالته. وينبغي أن يستند تحديد الأهلية عمومًا إلى الحالة الصحية للمرضى الخارجيين، بدلاً من الحاجة إلى خدمات المستشفيات الحادة. وينبغي ربط الأهلية والتخطيط الأولي للخدمات، ولكنهما عمليتان منفصلتان. يجب فحص جميع الأطفال المُحالين لتحديد أهلية خدمات الرعاية المجتمعية باستخدام أداة فحص الحالات المزمنة التابعة للمسح الوطني لصحة الطفل، أو أي عملية مماثلة موحدة وغير قائمة على التشخيص. وينبغي أن تُسترشد الأهلية، وفي نهاية المطاف، تقديم الخدمات، بتقييم احتياجات الطفل الصحية، وقدرة أسرته/مقدم الرعاية على الوصول إلى الخدمات الضرورية والحصول عليها والاستفادة منها. يجب أن يخضع الأطفال الذين يُحدَّد أهليتهم لتقييم شامل وموحد للمخاطر الصحية والأسرية، يُبنى عليه وضع خطة رعاية فردية أولية مشتركة، وإحالات أولية.1 وضمان منزل طبي. بالنسبة للأطفال المؤهلين لخدمات المركز الإقليمي، يجب إجراء هذا التقييم بشكل مشترك أو تعاوني من قِبل المركز الإقليمي المحلي، وخدمات الرعاية المجتمعية، ووحدة العلاج الطبي، مع مساهمة من طبيب الرعاية الأولية للطفل. يمكن إجراء التقييمات في أماكن متنوعة مناسبة للعائلة، ومعتمدة من قِبل برنامج الولاية للعنوان الخامس/CSHCN، بما في ذلك المراكز الطبية الأكاديمية، وعيادات العنوان الخامس، ووحدات العلاج الطبي، ومكاتب الرعاية الأولية. يجب الاستفادة من المشاركة في التقييم لإنشاء سجل على مستوى الولاية لـ CSHCN.
دور الرعاية الطبية ورعاية الأطفال الشاملة
يجب أن يتوفر لجميع الأطفال، وخاصةً الأطفال ذوي الحالات الصحية الخاصة (CSHCN)، منزل طبي يُلبي المعايير التي وضعتها الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال. يتولى برنامج Title V/CSHCN مسؤولية اعتماد أو تطوير معايير المنازل الطبية للأطفال ذوي الحالات المعقدة، بينما يتولى Medi-Cal مسؤولية تطوير معايير المنازل الطبية للأطفال الآخرين الذين يخدمهم نظام الصحة العامة. تتولى المنازل الطبية مسؤولية ضمان رعاية شاملة للطفل، بما في ذلك طبيب يُقدم الرعاية الأولية والرعاية الشاملة والمستمرة؛ ويُنسق الرعاية التي يعتمد عليها الأطفال والأسر؛ ويعتمد نموذج ممارسة تعاونية قائمة على الفريق. يجب أن يكون للأسرة دورٌ أساسي في اختيار المنزل الطبي. بناءً على خطة التقييم والرعاية، ومع مراعاة تفضيلات الأسر، يجب أن يُتاح للأطفال المصابين بأمراض مزمنة متوسطة أو شديدة إمكانية الوصول بسهولة إلى رعاية تخصصية فرعية للأطفال لأمراضهم المزمنة، ويفضل أن يكون ذلك ضمن مراكز رعاية خاصة معتمدة من برنامج Title V/CSHCN. يمكن أن تعمل مراكز الرعاية الخاصة كمنازل طبية شريطة أن تكون قادرة على توفير أو ضمان الوصول إلى خدمات المنزل الطبي المذكورة أعلاه. يستحق الأطفال الذين يعانون من تعقيدات صحية، أو من "المستفيدين الفائقين" أو المؤهلين للحصول على دعم الضمان الاجتماعي (SSI)، اهتمامًا خاصًا ضمن نظام رعاية CSHCN. غالبًا ما تتطلب طبيعة مشاكلهم الصحية رعاية شاملة ومنسقة قد لا تتوفر في ممارسة الرعاية الأولية أو الرعاية التخصصية. قد تُلبى احتياجاتهم على أفضل وجه عندما يتلقون رعايتهم المستمرة في دار طبية رفيعة المستوى أو عيادة رعاية معقدة معتمدة من الولاية كمركز رعاية خاصة نظرًا لرعايتها القائمة على الفريق وخبرتها في إدارة الأطفال الذين يعانون من تعقيدات طبية. يجب على جميع أنواع دور الرعاية الطبية إجراء تقييم ذاتي لقدراتها وأنشطة تحسين الجودة المستمرة. يجب أن تتجاوز معدلات سداد دور الرعاية الطبية تلك المقدمة عادةً للرعاية الأولية، وقد تشمل مكافأة سنوية على رأس المال. يجب تقديم حوافز إضافية لدور الرعاية الطبية التي تقدم خدمات رعاية صحية طبية وسلوكية متكاملة، وبالتالي تستوفي معايير دور الرعاية الصحية وتكون مؤهلة للحصول على التمويل الفيدرالي.
تنسيق الرعاية
إن أهم احتياجات الخدمات التي تحتاجها أسر مرضى CSHCN، والتي تعجز معظم العيادات، سواءً كانت تخصصية أو فرعية، عن تلبيتها، هي تنسيق الرعاية. ينبغي أن يؤدي التقييم الموحد والتخطيط الأولي للرعاية إلى تصنيف فئة مرضى CSHCN إلى فئات تشمل احتياجاتهم في تنسيق الرعاية (1) المساعدة في الإحالة والمتابعة، (2) إدارة الرعاية والمساعدة العرضية في التوجيه وتنسيق الرعاية، و(3) تنسيق الرعاية المركزة داخل نظام الرعاية الصحية ومع الخدمات الأخرى، بما في ذلك خدمات دعم الأسرة والتعليم والتنموية والصحة النفسية. يجب مراجعة الحالة الصحية للطفل وخطط الرعاية سنويًا. كحد أدنى، يجب أن يكون لدى العيادات والعيادات الفردية موظفون معينون للمساعدة في الإحالة والمتابعة. يجب على مراكز الرعاية الخاصة وبعض العيادات، بالتعاون مع خطط الرعاية الصحية عند الاقتضاء، توفير المستوى الثاني من تنسيق الرعاية. عندما يقدم موظفون غير موظفين في العيادة هذه الخدمة، يجب وضع معايير للتواصل مع المنزل الطبي. يجب أن يتولى منسق رعاية مجتمعية ذو خبرة وكفاءة، يعمل لدى وكالات Title V/CSHCN أو مركز إقليمي، توفير احتياجات تنسيق الرعاية الأكثر شمولاً. يجب أن تكون أعباء العمل قابلة للإدارة وأن تلتزم بالمستويات الموصى بها. كما ينبغي على بعض المؤسسات التي تخدم الأسر ذات الاحتياجات العالية والأطفال ذوي الحالات الطبية المعقدة توفير هذا المستوى الثالث من خدمات تنسيق الرعاية. ويتطلب هذا المستوى من تنسيق الرعاية أيضًا الالتزام بمعايير التواصل مع المركز الطبي. وينبغي تعويض جميع مستويات خدمات تنسيق الرعاية بمعدلات تتناسب مع كثافتها. وقد يُشغل منسقو رعاية ممولون من القطاع العام بعض خدمات تنسيق الرعاية على مستوى المجتمع أو المستوى الإقليمي المشتركة بين الممارسات أو الخطط. وينبغي أن يكون تطوير خطط الرعاية الفردية وإعادة تقييمها سنويًا من المزايا المغطاة كوظيفة تنسيق الرعاية. وينبغي، قدر الإمكان، تنسيق جميع الخدمات التي يعتمد عليها الأطفال إن لم يكن دمجها. ومن أمثلة هذه الخدمات الرعاية الصحية السلوكية، وخدمات النمو، والرعاية المنزلية، وخدمات الرعاية التلطيفية. وفي كاليفورنيا، تُقدم خدمات النمو، والصحة النفسية، والتعليم الخاص.
ضمان الجودة
ينبغي أن تتولى هيئات الولاية المعنية بالعنوان الخامس/CSHCN مسؤولية اعتماد مراكز الرعاية الخاصة بناءً على خصائصها الهيكلية والإدارية، وإمكانية الوصول إليها، وحجمها، ومقاييس النتائج. كما ينبغي أن تتولى Medi-Cal مسؤولية ضمان الجودة لممارسات الرعاية الأولية المجتمعية، والتي قد تُفوض بعضها إلى خطط الرعاية الصحية. وينبغي تقديم الدعم الفني لتحسين أداء الممارسات وتحسين الجودة، وضمان ذلك من خلال مذكرة تفاهم بين Medi-Cal والعنوان الخامس ووزارة خدمات التنمية (DDS) والجهات المتعاقدة الأخرى، حسب الاقتضاء. وينبغي للولاية النظر في إنشاء أو التعاقد مع جهة أو أكثر ذات خبرة في العمل مع الممارسات لتحسين الجودة.2 يجب ربط السداد بالأداء وإثبات جودة الرعاية. يجب جمع بيانات الجودة، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر، مقاييس HEDIS وتقييم تجربة المريض (مثل CAHPS وPICS)، وتحليلها بانتظام والإبلاغ عنها علنًا إلى جانب CCS وبيانات استخدام Medi-Cal المرتبطة بها وتكاليفها، عند توفرها. يجب على برنامج Medi-Cal الحكومي عقد اجتماعات منتظمة، ربع سنوية على سبيل المثال، لممثلي خطط الرعاية الصحية والجمعيات المهنية لرعاية صحة الطفل والأسر، لمراجعة قضايا الوصول وأنشطة ضمان الجودة، بما في ذلك متطلبات تقييم الجودة ومراقبتها وتحسينها. يجب تعويض الأسر عن مساهماتها، كما يجب تعويض تكاليف مشاركتها. يجب على Medi-Cal الحكومي تعيين أمين مظالم مركزي أو إقليمي متاح للمرضى والأسر ومقدمي الخدمات لحل المشكلات المتعلقة بالوصول إلى الرعاية وجودتها.
الرعاية التي تركز على الأسرة
من أهمّ عناصر أنظمة الرعاية في CSHCN تركيزها على الأسرة على مختلف مستويات عملها. وتُعدّ الكفاءة اللغوية (مثل إمكانية الوصول إلى خدمات الترجمة) والحساسية الثقافية (مثل توظيف أو إشراك أفراد من المجتمعات المُخدَمة) سماتٍ ينبغي أن يتميّز بها مُقدّمو الخدمات في CSHCN ويُظهروها بوضوح. وينبغي على العيادات التي تُقدّم الخدمات في CSHCN تقييم تجارب الأسر التي تُقدّم لها الخدمات بانتظام، ومن الأفضل أن تُشكّل مجموعاتٍ استشارية للأسر للمساعدة في تقييم جودة الرعاية المُقدّمة وتحسينها. وينبغي على مستشفيات كاليفورنيا الأحد عشر التي تُقدّم خدماتها للأطفال والمُسجّلة في برنامج Title V/CSHCN إشراك مُستشاري الآباء في صنع السياسات والبرامج المُتعلّقة برعاية المرضى الداخليين والمُتجوّلين. وينبغي على مُقدّمي الخدمات في CSHCN أن يكونوا على دراية بالخدمات المجتمعية المُتنوّعة المُتاحة في مُجتمعاتهم، وينبغي أن تُقيم المستشفيات والهيئات التي تُقدّم الخدمات لهؤلاء الأطفال علاقاتٍ رسمية مع مُقدّمي خدمات دعم الأسرة المحليين. وينبغي على الولاية توفير تمويلٍ إضافيٍّ، بالإضافة إلى التمويل المُخصّص بموجب البرنامج الفيدرالي Title V، لخدمات الدعم المُشترك بين الوالدين على المستوى المحلي أو الإقليمي، للأسر التي تُواجه صعوبةً في التكيّف مع احتياجات أطفالها الخاصة وإدارتها. يجب تقييم تجارب عائلات برنامج Medi-Cal مع خططهم الصحية ومقدمي الرعاية الصحية سنويًا على الأقل، ويجب أن تكون النتائج متاحة للعامة. يعتمد نجاح رعاية الأطفال الذين يعانون من مشاكل صحية مزمنة ومعقدة بشكل كبير على تصرفات أفراد الأسرة المطلعين والمدربين والمدعومين. إن اعتماد مجموعة متنوعة من خدمات وتقنيات الدعم - مثل التطبيب عن بُعد، والرعاية الصحية المنزلية، والسجلات الصحية الإلكترونية المتوافقة، والتواصل غير المتزامن/البريد الإلكتروني أو الرسائل النصية، والرعاية الجماعية، والمشاركة في الموقع، وتنسيق المواعيد، وزيارات الرعاية الجماعية - يمكن أن يكون ذا قيمة كبيرة للعائلات التي ترعى أطفالًا مصابين باضطرابات النمو والتطور الاجتماعي. تُسهّل هذه الخدمات الوصول إلى الرعاية وتدعم الإدارة الذاتية، مما يزيد من ملاءمة استخدام الرعاية الصحية ويقلل من ضغوط الأسرة. تُعد هذه الدعمات جوانب مهمة وضرورية لتنسيق الرعاية، ويجب أن تكون خدمات مدفوعة الأجر أو مُحفّزة من خلال دفعات مقطوعة لتنسيق الرعاية أو ضمن إطار "الدفع مقابل الأداء".
صحة السكان
يجب أن يتحمل برنامج Medi-Cal ووكالات الدولة المعنية بالعنوان الخامس/CSHCN مسؤولية مشتركة لتحسين الصحة العامة للسكان المسجلين، بما في ذلك تعزيز الصحة والرفاهية بشكل فعال. تشمل العناصر الموصى بها لخدمات صحة السكان التي ينبغي تطبيقها ما يلي: (1) استخدام سجلات CSHCN من قِبل الدولة وخطط الرعاية الصحية والمراكز الطبية لمراقبة الاستخدام وضمان تلقي خدمات الرعاية الصحية الوقائية؛ (2) بروتوكولات وإرشادات موحدة للرعاية الوقائية والتقييمات السنوية لتلقي الخدمات الوقائية؛ (3) استطلاعات رأي تجربة المرضى؛ (4) فحص العوامل الاجتماعية المؤثرة على الصحة وتلقي الرعاية الصحية، كجزء من التقييمات السنوية للمرضى؛ و(5) التعاون بين وكالات الدولة والمقاطعات التي تقدم خدمات صحية للأطفال ذوي الاحتياجات الخاصة، وبين وكالات المجتمع التي يمكن أن تستفيد CSHCN من خدماتها، مثل رعاية الأطفال والتعليم الخاص ودعم الأسرة.
تنفيذ التغيير
ينبغي أن يكون تعديل النظام الحالي من خلال تطبيق الاقتراحات المذكورة أعلاه عمليةً تدريجية مصممة للحد من انقطاع الرعاية. وينبغي أن يكون التنفيذ على مراحل حسب المقاطعة أو المنطقة. وينبغي تشكيل لجنة خاصة، تضم ممثلين عن الأسر ومقدمي رعاية صحة الطفل، بالإضافة إلى موظفي الولاية والمقاطعة، وتجتمع بانتظام لمراقبة عملية التغيير. ويمكن الحصول على بعض الأموال اللازمة لدعم هذه التحسينات في النظام من خلال تحسين كفاءته، مع أن استثمار أموال جديدة قد يكون ضروريًا في البداية لتحقيق هذه الكفاءات وتحسينات الجودة.
١. يتم ذلك في فلوريدا. تقييم الطفل وخطة الرعاية عبارة عن تطبيق إلكتروني.
2. شبكة الشراكة الوطنية للتحسين يقدم إرشادات بشأن إنشاء الكيانات المحلية.
