CCSの再設計：赤ちゃんを救うためにお風呂の水を改善する

カリフォルニア州の慢性疾患を抱える児童のための公的医療制度の将来は、現在カリフォルニア児童サービス（CCS）プログラムとメディケイド（Medi-Cal）が共同で担っていますが、再び公務員や様々な関係者の間で議論と論争の的となっています。現行のプログラムには称賛すべき点も数多くありますが、米国の医療は変化しており、それに伴い、医療制度が提供すべきもの、運営方法、そして達成すべき成果に対する期待も高まっています。これらは、CCSプログラムとその補完的なパートナーであるメディケイドの再設計が取り組むべき課題です。

多くの競合する優先事項が検討されていますが、その中で最も優先されるべきことは、システムがそれに依存する子供と家族のニーズを満たすと同時に、より質の高いケア、慢性的で複雑な問題を抱える子供の健康状態の改善、限られた資源の効果を最大化するための州と郡によるより賢明な支出という 3 つの目標を達成することです。

ほとんどの州では、メディケイドとタイトルV/CSHCNプログラムの連携を通じて、低所得で特別な医療ニーズを持つ児童（CSHCN）に質の高い医療を提供しています。一般的に、メディケイドは臨床サービスに対する費用を負担し、タイトルV/CSHCNは児童の病状に特有ではない一般的なニーズに対応するインフラと集団保健サービスに注力しています。しかし、カリフォルニア州では状況が異なります。

州の資金のほぼすべて、つまりメディケイドとタイトルV/CSHCNプログラム（カリフォルニア児童サービス、略称CCS）は、臨床サービスへの支出に充てられています。その結果、インフラと集団保健サービスへの支援は最小限にとどまり、インフラの脆弱化と、これらの子供たちの身体的、精神的、社会的健康の総合的な向上、そして彼らが受けるケアの質への配慮が不十分となっています。

カリフォルニア州は、特別な医療ニーズを持つ子どもたちとその家族が依存するケアシステムを改善し、統合する必要があります。これは、タイトルV/CSHCNプログラムの管理能力を強化し、CSHCNの最適な健康状態の達成に貢献するインフラ支援と集団保健サービスに対応できるようにすることで、部分的に実現できます。

わずかなインフラ支援は、CCSプログラムの特徴である小児科専門サービスへの地域的なアクセスを効果的に支えてきました。しかし、インフラ支援の相対的な不足がもたらす弊害は、ハイパフォーマンスシステムの他の重要な要素、すなわち、小児ケア、家族中心の医療ホーム、ケアコーディネーション、そして質保証の提供におけるシステムの弱点において最も顕著であり、深刻な問題となっています。

システム仕様、ポリシー、プロセスに関する推奨事項

資格とサービス計画

CCSの受給資格要件が変更され、その結果として削減された費用がシステム改善に充てられれば、インフラ支援のための資金が利用可能となる。通常、健康で発達段階にある子どもが頻繁に利用しないサービスへの受給資格は、診断ではなく、子どもの医療ニーズの慢性度、重症度、複雑性に基づいて判断されるべきである。受給資格の決定は、一般的に、急性期病院サービスの必要性ではなく、外来患者の健康状態に基づいて行われるべきである。受給資格と初期サービス計画は連携しつつも、別々のプロセスであるべきである。CCS受給資格決定のために紹介されたすべての子どもは、全国小児保健調査慢性疾患スクリーナー、または同様の標準化された非診断ベースのプロセスを用いてスクリーニングされるべきである。受給資格、そして最終的にはサービスの提供は、子どもの医療ニーズの評価と、家族／介護者が必要なサービスにアクセスし、受け、恩恵を受ける能力に基づいて決定されるべきである。受給資格があると判断された子どもは、構造化され標準化された包括的な健康および家族リスク評価を受け、それに基づいて、初期の個別化された共同ケアプラン、初期紹介、およびケアプランを策定する必要がある。¹ 医療ホームの保証。地域センターのサービスを受ける資格があると判断されたお子様については、かかりつけ医の意見を参考に、地域の地域センター、CCS、医療療法ユニットが共同または連携して評価を実施する必要があります。評価は、ご家族にとって都合の良い様々な場所で実施でき、州のタイトルV/CSHCNプログラムの認定を受けており、大学医療センター、タイトルVクリニック、医療療法ユニット、プライマリケアオフィスなどが含まれます。評価への参加は、州全体のCSHCN登録簿の作成に活用されるべきです。

メディカルホームと小児ケア

すべての小児、特にCSHCN（慢性期小児保健センター）は、米国小児科学会（AAP）が定めた基準を満たすメディカルホームを持つべきです。タイトルV/CSHCNプログラムは、複雑な病状を持つ小児のためのメディカルホームの基準を策定または採用する責任を負うべきであり、メディカル・カル（Medi-Cal）は、公的医療制度の対象となるその他の小児のためのメディカルホームの基準を策定する責任を負うべきです。メディカルホームは、初回接触から継続的かつ包括的なケアを提供する臨床医の配置、小児と家族が依存するケアの調整、そして協働的なチームベースの診療モデルの導入など、小児全体にわたるケアを保証する責任を負います。メディカルホームの選択においては、家族が主導的な役割を果たすべきです。評価とケアプランに基づき、家族の希望を考慮しつつ、中等度または重度の慢性疾患を持つ小児は、できればタイトルV/CSHCNプログラムによって認定された専門ケアセンターにおいて、慢性疾患に対する小児専門ケアに容易にアクセスできるべきです。専門ケアセンターは、上記のメディカルホームサービスを提供またはアクセスを保証できる限り、メディカルホームとして機能することができます。健康上の複雑な問題を抱える小児、または「過剰利用者」である小児、あるいはSSI受給資格のある小児は、CSHCNケアシステムにおいて特別な配慮を受けるに値します。彼らの健康問題の性質上、包括的かつ協調的なケアが必要となる場合が多く、プライマリケアや専門ケアの診療所では提供できない可能性があります。チームベースのケアと医学的複雑さを抱える小児の管理に関する専門知識を有することから、州から特別ケアセンターとして認定された、より高度なメディカルホームまたは複合ケアクリニックで継続的なケアを受けることで、彼らのニーズは最もよく満たされる可能性があります。あらゆる種類のメディカルホームは、自らの能力の自己評価と継続的な品質改善活動に取り組む必要があります。メディカルホームの償還率は、プライマリケアに一般的に提供される率を上回るべきであり、メディカルホームの年間キャピテーションボーナスを含めることができます。統合された医療および行動ヘルスケアサービスを提供し、ヘルスホームの基準を満たし、連邦政府の資金援助を受ける資格のあるメディカルホームには、追加のインセンティブを提供する必要があります。

ケアコーディネーション

CSHCNの家族にとって、プライマリケアや専門分野の医療機関のほとんどが満たせない最大のサービスニーズは、ケアコーディネーションです。標準化された評価と初期ケアプランニングにより、CSHCN患者層は、ケアコーディネーションのニーズが(1)紹介とフォローアップの支援、(2)ケアマネジメント、ナビゲーションとケアコーディネーションにおける時折の支援、(3)医療システム内および家族支援、教育、発達、メンタルヘルスサービスを含む他のサービスとの集中的なケアコーディネーションの3つに分類される必要があります。小児の健康状態とケアプランは毎年見直す必要があります。少なくとも、個々の診療所やクリニックは、紹介とフォローアップを支援する専任スタッフを配置する必要があります。専門ケアセンターや一部の診療所は、該当する場合は健康保険組合と連携して、第2レベルのケアコーディネーションを提供する必要があります。このサービスを診療所に雇用されていないスタッフが提供する場合は、メディカルホームとのコミュニケーション基準を確立する必要があります。最も包括的なケアコーディネーションのニーズは、タイトルV/CSHCN機関または地域センターに雇用されている、経験豊富で熟練した地域密着型のケアコーディネーターによって提供されるべきです。患者数は管理可能で、推奨レベルを遵守する必要があります。ニーズの高い家族や医療上の複雑な問題を抱える子どもたちを対象とする施設の中には、この第3レベルのケアコーディネーションサービスも提供すべき施設もあります。このレベルのケアコーディネーションには、医療機関との連絡基準の遵守も求められます。すべてのレベルのケアコーディネーションサービスは、その強度に応じた料金で償還されるべきです。複数の診療所やプランで共有される地域レベルのケアコーディネーションサービスには、公的資金で運営されるケアコーディネーターが配置される場合があります。個々のケアプランの策定と年次再評価は、ケアコーディネーション機能として保険給付の対象とされるべきです。子どもたちが依存するすべてのサービスは、統合されていない場合でも、可能な限り調整されるべきです。行動保健、発達サービス、在宅ケア、緩和ケアサービスなどが、このようなサービスの例です。カリフォルニア州では、発達、精神保健、特別支援教育サービスが保険給付の対象となっています。

品質保証

州のタイトルV/CSHCN機関は、構造および人員配置の特徴、アクセス、量、および成果指標に基づき、特別ケアセンターを認定する責任を負うべきである。Medi-Calは、地域プライマリケア診療所の品質保証責任を負うべきであり、その一部を健康保険組合に委託することができる。診療パフォーマンスと品質向上のための技術支援は、必要に応じてMedi-Cal、タイトルV、発達サービス局（DDS）、およびその他の契約機関との間で覚書を締結し、提供および保証されるべきである。州は、診療所と連携して品質向上に取り組んだ経験を持つ1つ以上の機関を設立するか、または契約することを検討すべきである。² 払い戻しは、質の高いケアの実績と実証に結び付けられるべきです。HEDIS 指標や患者体験評価 (CAHPS、PICS など) を含む (ただしこれらに限定されない) 品質に関するデータは、CCS および利用可能な場合は関連する Medi-Cal の利用状況とコストのデータとともに、定期的に収集、分析し、公表する必要があります。州 Medi-Cal プログラムは、たとえば四半期ごとに、健康保険プラン、専門的な小児保健協会、家族の代表者を集めて、アクセスの問題や、品質評価、監視、改善要件などの品質保証活動について検討する必要があります。家族には貢献に対して報酬が支払われるべきであり、参加にかかる費用も払い戻しされるべきです。州 Medi-Cal は、アクセスとケアの質に関する問題を解決するために、患者、家族、医療提供者が利用できる中央または地域に配置されたオンブズマンを配置する必要があります。

家族中心のケア

CSHCNケアシステムの中核となるのは、複数の運営レベルにおいて家族中心であることです。言語能力（例：翻訳サービスへのアクセス）と文化的感受性（サービス提供対象地域の人々の雇用または関与）は、CSHCNサービスを提供する提供者が備え、実証できる特性です。CSHCNサービスを提供する医療機関は、サービス提供先の家族の経験を定期的に評価し、理想的には、ケアの質を評価し改善するために家族諮問グループを招集する必要があります。カリフォルニア州のTitle V/CSHCN患者を対象とする11の小児科病院は、入院および外来ケアに関する方針およびプログラムの意思決定に保護者アドバイザーを関与させる必要があります。CSHCNサービスを提供する提供者は、地域社会で利用できる様々なコミュニティサービスを認識し、これらの子供たちを対象とする病院や機関は、地域の家族支援サービス提供者と正式な関係を築く必要があります。州は、子供の特別なサービスニーズへの適応と管理に困難を抱える家族のために、地域または地方の親同士の支援サービスに対し、連邦Title Vプログラムで割り当てられた資金に加えて資金を提供する必要があります。 Medi-Cal加入者の家族とその健康保険プランおよび医療提供者との関わりの経験は少なくとも年に1回評価し、その結果を公開すべきである。慢性および複雑な健康問題を抱える小児のケアの成功の多くは、十分な情報を得て、訓練を受け、支援を受けている家族の行動にかかっている。遠隔医療、在宅医療、相互運用可能な電子医療記録、非同期通信/電子メールまたはテキストメッセージ、チームケア、共同場所、予約調整、グループケア訪問など、さまざまなサポートサービスとテクノロジーの導入は、CSHCNをケアする家族にとって非常に価値がある。これらはケアへのアクセスを容易にし、自己管理をサポートし、その結果、医療利用の適切性を高め、家族のストレスを軽減する。これらのサポートはケアコーディネートの重要かつ必要な側面であり、有償サービスとするか、ケアコーディネートに対する定額支払いまたは成果報酬の枠組み内でインセンティブを与えるべきである。

人口健康

Medi-Cal と州の Title V/CSHCN 機関は、加入者の健康全般の改善、健康と福祉の積極的な推進について共同で責任を負うべきです。実施すべき集団保健サービスの推奨構成要素には、(1) 州、健康保険、医療ホームが CSHCN 登録簿を使用して利用状況を監視し、予防保健サービスを確実に受けられるようにすること、(2) 予防ケアの標準プロトコルとプロンプト、および予防サービス受給の年次評価、(3) 患者体験調査、(4) 年次患者評価の一環として、健康と保健医療の受給に影響を与える社会的要因のスクリーニング、(5) 特別な支援が必要な児童に保健関連サービスを提供する州および郡機関と、保育、特別支援教育、家族支援など CSHCN に有益なサービスを提供する地域機関間の連携が含まれます。

変化の実現

上記の提案を実施することで現行のシステムを変更する際には、ケアの中断を最小限に抑えるよう段階的に進める必要があります。段階的な実施は、郡または地域ごとに行う必要があります。州および郡の職員に加え、家族の代表者や小児医療提供者を含む特別委員会を設置し、定期的に会合を開いて変更プロセスを監視してください。これらのシステム改善に必要な資金の一部は、システムの効率性向上によって調達できますが、効率性と質の向上を実現するためには、当初は新たな資金の投入が必要になる場合もあります。

1. これはフロリダ州で実施されています。フロリダ州の児童評価・計画はウェブベースのアプリケーションです。

2. 全国改善パートナーシップネットワーク 地方団体の設立に関するガイダンスを提供します。