CCS 재설계: 아기를 구하기 위한 목욕물 개선

만성 질환 아동을 위한 캘리포니아 공공 의료 시스템의 미래는 현재 캘리포니아 아동 서비스(CCS) 프로그램과 메디칼(Medi-Cal)이 공동으로 책임지고 있으며, 공무원과 다양한 이해관계자들 사이에서 다시 한번 논의와 논쟁의 대상이 되고 있습니다. 현재 프로그램에는 칭찬할 만한 점이 많지만, 미국의 의료 시스템은 변화하고 있으며, 변화와 함께 의료 시스템이 무엇을 제공해야 하고, 어떻게 운영해야 하며, 무엇을 달성해야 하는지에 대한 기대치도 높아지고 있습니다. 이러한 과제는 CCS 프로그램과 그 보완적 파트너인 메디칼의 재설계를 통해 반드시 해결해야 할 과제입니다.

고려 중인 우선순위는 많지만, 그 중에서도 가장 중요한 것은 시스템이 이에 의존하는 어린이와 가족의 요구를 충족하는 동시에 보다 나은 품질의 치료, 만성 및 복잡한 문제가 있는 어린이의 더 나은 건강 상태, 제한된 자원의 효과를 극대화하기 위한 주와 카운티의 보다 현명한 지출이라는 세 가지 목표를 달성하는 것입니다.

대부분의 주에서는 메디케이드와 타이틀 V/CSHCN 프로그램 간의 협력을 통해 특수 의료가 필요한 저소득층 아동(CSHCN)에게 고품질 의료 서비스를 제공합니다. 일반적으로 메디케이드는 임상 서비스 비용을 지불하고, 타이틀 V/CSHCN은 아동의 건강 상태에 국한되지 않는 일반적인 필요를 충족하는 사회 기반 시설 및 주민 보건 서비스를 제공합니다. 하지만 캘리포니아는 상황이 다릅니다.

메디케이드와 Title V/CSHCN 프로그램(캘리포니아 아동 서비스 또는 CCS)을 포함한 주 정부 기금의 거의 대부분은 임상 서비스 비용 지불에 사용됩니다. 결과적으로 사회 기반 시설 및 주민 보건 서비스에 대한 지원은 미미했으며, 이로 인해 사회 기반 시설이 취약해지고 아동들의 신체적, 정신적, 사회적 웰빙과 그들이 받는 치료의 질에 대한 관심이 부족해졌습니다.

캘리포니아는 특수 의료가 필요한 아동과 그 가족들이 의존하는 의료 시스템을 개선하고 통합해야 합니다. 이는 Title V/CSHCN 프로그램의 행정 역량을 강화하여 CSHCN의 최적의 건강 증진에 기여하는 기반 시설 지원 및 주민 건강 서비스를 담당할 수 있도록 함으로써 부분적으로 달성될 수 있습니다.

부족한 인프라 지원은 CCS 프로그램의 특징인 소아과 세부 전문 서비스에 대한 지역화된 접근성을 효과적으로 뒷받침해 왔습니다. 그러나 인프라 지원의 상대적 부족으로 인한 가장 두드러지고 심각한 문제는 고성과 시스템의 다른 핵심 요소, 즉 아동 전체 돌봄, 가족 중심 의료 시설, 돌봄 조정 및 품질 보증을 제공하는 데 있어 시스템의 취약성입니다.

시스템 사양, 정책 및 프로세스에 대한 권장 사항

자격 및 서비스 계획

CCS 수혜 자격이 조정되고 그에 따른 비용 절감이 시스템 개선에 적용된다면 인프라 지원 기금을 확보할 수 있을 것입니다. 일반적으로 건강하고 발달 중인 아동이 자주 이용하지 않는 서비스의 수혜 자격은 진단 결과가 아닌 아동의 건강 관리 요구의 만성성, 중증도 및 복잡성을 기준으로 결정되어야 합니다. 수혜 자격 결정은 일반적으로 급성 병원 서비스 필요성보다는 외래 건강 상태를 기준으로 해야 합니다. 수혜 자격과 초기 서비스 계획은 연계되어 있지만 별도의 절차로 진행되어야 합니다. CCS 수혜 자격 결정을 위해 의뢰된 모든 아동은 전국 아동 건강 조사 만성 질환 검진 도구(National Survey of Child Health Chronic Condition Screener) 또는 이와 유사한 표준화된 비진단 기반 절차를 통해 검진을 받아야 합니다. 수혜 자격 및 궁극적으로 서비스 제공은 아동의 건강 관리 요구 평가와 가족/보호자가 필요한 서비스를 이용하고, 받고, 혜택을 받을 수 있는 능력에 따라 결정되어야 합니다. 수혜 자격이 있다고 판단된 아동은 체계적이고 표준화된 종합 건강 및 가족 위험 평가를 받아야 하며, 이를 바탕으로 초기 개별화된 공동 관리 계획, 초기 의뢰 및¹ 의료 가정 보장. 지역 센터 서비스 이용 자격이 있는 아동의 경우, 지역 센터, CCS, 의료 치료 부서가 아동의 주치의의 의견을 수렴하여 공동 또는 협력하여 평가를 실시해야 합니다. 평가는 가족에게 편리하고 주 Title V/CSHCN 프로그램의 인증을 받은 다양한 장소에서 제공될 수 있으며, 여기에는 학술 의료 센터, Title V 클리닉, 의료 치료 부서, 1차 진료소가 포함됩니다. 평가 참여는 주 전체 CSHCN 등록부를 구축하는 데 활용되어야 합니다.

의료원 및 전인적 아동 돌봄

모든 아동, 특히 CSHCN은 미국 소아과학회(American Academy of Pediatrics)가 정한 기준을 충족하는 의료 시설을 갖춰야 합니다. Title V/CSHCN 프로그램은 복합 질환 아동을 위한 의료 시설 표준을 채택하거나 개발할 책임을 져야 하며, Medi-Cal은 공공 보건 시스템의 서비스를 받는 다른 아동을 위한 의료 시설 표준을 개발할 책임을 져야 합니다. 의료 시설은 최초 접촉 및 지속적이고 포괄적인 치료를 제공하는 임상의를 포함하여 아동 전체에 대한 돌봄을 보장하고, 아동과 가족이 의존하는 치료를 조정하며, 협력적이고 팀 기반의 실무 모델을 도입할 책임이 있습니다. 가족은 의료 시설 선택에 중요한 역할을 해야 합니다. 평가 및 치료 계획에 따라, 그리고 가족의 선호도를 고려하여, 중등도 또는 중증 만성 질환을 가진 아동은 만성 질환에 대한 소아 전문 진료를 쉽게 받을 수 있어야 하며, Title V/CSHCN 프로그램이 인증한 특수 치료 센터에서 받는 것이 바람직합니다. 특수 치료 센터는 위에서 설명한 의료 시설 서비스를 제공하거나 이용할 수 있는 경우 의료 시설 역할을 할 수 있습니다. 건강 문제가 있거나 "초이용자"이거나 SSI 자격이 있는 아동은 CSHCN의 돌봄 시스템 내에서 특별한 관심을 받을 자격이 있습니다. 이들의 건강 문제의 특성상 1차 진료나 전문 진료 기관에서는 제공되지 않는 포괄적이고 조정된 치료가 필요한 경우가 많습니다. 이들의 요구는 팀 기반 치료와 의료적 복잡성을 가진 아동 관리에 대한 전문성으로 주에서 특수 치료 센터로 인증한 상위 의료원이나 복합 치료 클리닉에서 지속적인 치료를 받을 때 가장 잘 충족될 수 있습니다. 모든 유형의 의료원은 자체 역량 평가 및 지속적인 질 개선 활동에 참여해야 합니다. 의료원의 상환율은 1차 진료에 일반적으로 제공되는 상환율보다 높아야 하며, 연간 의료원 인당 보너스가 포함될 수 있습니다. 통합 의료 및 행동 건강 관리 서비스를 제공하여 건강원 기준을 충족하고 연방 기금 지원 자격이 있는 의료원에는 추가 인센티브가 제공되어야 합니다.

케어 조정

CSHCN 환자의 가장 큰 서비스 요구는 대부분의 1차 또는 세부 전문 의료기관에서 충족시키지 못하는 치료 조정입니다. 표준화된 평가와 초기 치료 계획을 통해 CSHCN 환자를 (1) 의뢰 및 후속 조치 지원, (2) 치료 관리 및 간헐적인 길 안내 및 치료 조정 지원, (3) 의료 시스템 내 집중 치료 조정 및 가족 지원, 교육, 발달 및 정신 건강 서비스를 포함한 기타 서비스로 구분하여 치료 조정을 제공해야 합니다. 아동의 건강 상태와 치료 계획은 매년 검토해야 합니다. 최소한 개별 의료기관과 클리닉에는 의뢰 및 후속 조치를 지원하는 전담 직원이 있어야 합니다. 특수 치료 센터와 일부 의료기관은 해당되는 경우 건강 보험과 협력하여 2차 치료 조정을 제공해야 합니다. 의료기관에 고용되지 않은 직원이 이 서비스를 제공하는 경우, 의료기관과의 소통 기준을 수립해야 합니다. 가장 포괄적인 치료 조정 요구는 Title V/CSHCN 기관 또는 지역 센터에 고용된 경험이 풍부하고 숙련된 지역 사회 기반 치료 조정자가 제공해야 합니다. 사례 수는 관리 가능해야 하며 권장 수준을 준수해야 합니다. 의료적 복잡성이 있는 고위험 가족과 아동을 돌보는 일부 시설에서는 이러한 세 번째 단계의 케어 조정 서비스를 제공해야 합니다. 이러한 단계의 케어 조정은 또한 의료 기관과의 소통 기준을 준수해야 합니다. 모든 단계의 케어 조정 서비스는 그 강도에 상응하는 요율로 상환되어야 합니다. 여러 진료소 또는 계획에서 공유되는 일부 지역사회 또는 지역 차원의 케어 조정 서비스는 공적 자금을 지원받는 케어 코디네이터가 담당할 수 있습니다. 개별 케어 계획의 개발 및 연례 재평가는 케어 조정 기능으로서 보장되는 혜택이어야 합니다. 아동이 의존하는 모든 서비스는 통합되지 않더라도 가능한 한 조정되어야 합니다. 행동 건강 관리, 발달 서비스, 가정 간호 및 완화 치료 서비스가 이러한 서비스의 예입니다. 캘리포니아에서는 발달, 정신 건강 및 특수 교육 서비스가

품질 보증

주 타이틀 V/CSHCN 기관은 구조 및 인력 특성, 접근성, 규모 및 결과 측정 기준을 기반으로 특수 진료 센터를 인증할 책임이 있습니다. Medi-Cal은 지역 사회 1차 진료소에 대한 품질 보증 책임을 져야 하며, 그중 일부는 건강 보험사에 위임할 수 있습니다. 진료 성과 및 품질 개선을 위한 기술 지원은 Medi-Cal, 타이틀 V, 발달 서비스부(DDS) 및 기타 계약 기관 간의 양해각서를 통해 제공 및 보장되어야 합니다. 주 정부는 품질 개선을 위해 진료소와 협력한 경험이 있는 하나 이상의 기관을 설립하거나 계약하는 것을 고려해야 합니다.² 상환은 성과 및 고품질 진료의 입증과 연계되어야 합니다. HEDIS 측정 및 환자 경험 평가(예: CAHPS, PICS)를 포함하되 이에 국한되지 않는 품질 관련 데이터는 CCS 및 연계된 Medi-Cal 이용 및 비용 데이터(가능한 경우)와 함께 정기적으로 수집, 분석 및 공개 보고되어야 합니다. 주 Medi-Cal 프로그램은 정기적으로(예: 분기별) 건강 보험, 전문 아동 건강 관리 협회 및 가족 대표를 소집하여 접근성 및 품질 보증 활동(품질 평가, 모니터링 및 개선 요건 포함) 문제를 검토해야 합니다. 가족은 기여에 대한 보상을 받아야 하며, 참여 비용도 상환되어야 합니다. 주 Medi-Cal은 환자, 가족 및 제공자가 진료 접근성 및 품질 관련 문제를 해결할 수 있도록 중앙 또는 지역에 위치한 옴부즈맨을 고용해야 합니다.

가족 중심 케어

CSHCN 돌봄 시스템의 핵심은 여러 운영 단계에서 가족 중심이라는 점입니다. 언어 능력(예: 통역 서비스 이용)과 문화적 감수성(서비스를 받는 지역 사회 구성원의 고용 또는 참여)은 CSHCN을 서비스하는 제공자가 갖추고 입증해야 하는 특성입니다. CSHCN을 서비스하는 의료기관은 서비스를 받는 가족의 경험을 정기적으로 평가해야 하며, 이상적으로는 가족 자문 그룹을 소집하여 돌봄의 질을 평가하고 개선하는 데 도움을 주어야 합니다. Title V/CSHCN 환자를 서비스하는 캘리포니아의 11개 아동 서비스 병원은 입원 및 외래 치료와 관련된 정책 및 프로그램 의사 결정에 부모 자문가를 참여시켜야 합니다. CSHCN을 서비스하는 제공자는 지역 사회에서 이용 가능한 다양한 지역 사회 서비스를 인지하고 있어야 하며, 이러한 아동을 서비스하는 병원 및 기관은 지역 가족 지원 서비스 제공자와 공식적인 관계를 맺어야 합니다. 주 정부는 연방 Title V 프로그램에서 할당된 예산 외에도 자녀의 특수 서비스 요구에 적응하고 관리하는 데 어려움을 겪는 가족을 위한 지역 또는 지역 부모 간 지원 서비스에 자금을 지원해야 합니다. Medi-Cal 가족과 건강 보험 및 의료 서비스 제공자의 경험을 최소 1년에 한 번 평가하고 그 결과를 공개해야 합니다. 만성 및 복잡한 건강 문제를 가진 아동의 치료 성공은 대부분 정보를 갖추고, 훈련받고, 지원을 받는 가족 구성원의 행동에 달려 있습니다. 원격 의료, 가정 건강 관리, 상호 운용 가능한 전자 건강 기록, 비동기식 통신/이메일 또는 문자 메시지, 팀 케어, 코로케이션, 조정된 진료 예약 및 그룹 케어 방문 등 다양한 지원 서비스와 기술의 도입은 CSHCN을 돌보는 가족에게 큰 가치를 제공할 수 있습니다. 이러한 지원은 치료 접근성을 높이고 자가 관리를 지원하여 의료 서비스 이용의 적절성을 높이고 가족의 스트레스를 줄입니다. 이러한 지원은 치료 조정의 중요하고 필수적인 측면이며, 보상형 서비스로 제공되거나 치료 조정에 대한 인센티브를 제공하는 인센티브제 또는 성과급제 프레임워크 내에서 제공되어야 합니다.

인구 건강

Medi-Cal과 주의 Title V/CSHCN 기관은 건강과 웰빙의 적극적인 증진을 포함하여 등록된 인구의 전반적인 건강을 개선하는 데 공동으로 책임을 져야 합니다.제시되어야 하는 인구 건강 서비스의 권장 구성 요소는 다음과 같습니다.(1) 주, 건강 보험 및 의료 기관에서 CSHCN 등록부를 사용하여 이용을 모니터링하고 예방 건강 관리 서비스 수령을 보장합니다.(2) 예방 관리에 대한 표준 프로토콜 및 프롬프트와 예방 서비스 수령에 대한 연간 평가;(3) 환자 경험 설문 조사;(4) 연간 환자 평가의 일부로 건강과 건강 관리 수령에 영향을 미치는 사회적 요인에 대한 스크리닝;(5) 특수한 요구 사항이 있는 아동에게 건강 관련 서비스를 제공하는 주 및 카운티 기관과 아동 보육, 특수 교육 및 가족 지원과 같이 CSHCN에 도움이 될 수 있는 서비스를 제공하는 커뮤니티 기관 간의 협력입니다.

변화 구현

위의 제안을 실행하여 현재 시스템을 개선하는 것은 돌봄 중단을 최소화하도록 설계된 단계적 과정이어야 합니다. 단계적 실행은 카운티 또는 지역별로 이루어져야 합니다. 주 및 카운티 직원 외에도 가족 대표와 아동 건강 관리 제공자를 포함하는 특별 위원회를 구성하고 정기적으로 회의를 열어 변화 과정을 모니터링해야 합니다. 이러한 시스템 개선을 지원하는 데 필요한 자금 중 일부는 시스템 효율성 개선을 통해 확보할 수 있지만, 효율성과 질적 향상을 위해서는 초기 단계부터 새로운 자금 투자가 필요할 수 있습니다.

1. 플로리다에서 시행됩니다. 아동 평가 및 계획(Child Assessment and Plan)은 웹 기반 애플리케이션입니다.

2. 국가 개선 파트너십 네트워크 지역 법인 설립에 대한 지침을 제공합니다.