Перепроектирование CCS: улучшение качества воды в ванне для спасения ребенка

Будущее государственной системы здравоохранения Калифорнии для детей с хроническими заболеваниями, которая в настоящее время находится в совместной ответственности программы California Children's Services (CCS) и Medi-Cal, вновь стало предметом дискуссий среди государственных служащих и различных заинтересованных сторон. В текущей программе есть много достоинств, но здравоохранение в США меняется, и вместе с изменениями растут и ожидания относительно того, что должна предоставлять система здравоохранения, как она должна функционировать и каких результатов она должна достичь. Именно эти задачи должны быть решены в ходе реорганизации программы CCS и её дополняющего партнёра, Medi-Cal.

Рассматривается множество конкурирующих приоритетов, но важнейшим из них должно быть то, чтобы система отвечала потребностям детей и семей, которые от нее зависят, и в то же время достигала трех целей: более качественного ухода, улучшения состояния здоровья детей с хроническими и сложными заболеваниями и более разумного расходования средств государством и округами для максимального использования ограниченных ресурсов.

Большинство штатов предоставляют высококачественную помощь детям из малообеспеченных семей с особыми медицинскими потребностями (CSHCN) благодаря партнёрству между программами Medicaid и Title V/CSHCN. Как правило, Medicaid оплачивает клинические услуги, а Title V/CSHCN отвечает за инфраструктуру и услуги здравоохранения для населения, которые удовлетворяют общие потребности, не связанные с состоянием здоровья ребёнка. Но в Калифорнии всё по-другому.

Практически все средства штата, как по программе Medicaid, так и по программе Title V/CSHCN (известной как California Children's Services, или CCS), идут на оплату клинических услуг. В результате поддержка инфраструктуры и служб здравоохранения для населения минимальна, что привело к слабости инфраструктуры и недостаточному вниманию к физическому, психическому и социальному благополучию этих детей и качеству оказываемой им медицинской помощи.

Калифорнии необходимо улучшить и интегрировать системы ухода, от которых зависят дети с особыми медицинскими потребностями и их семьи. Этого можно добиться, в частности, за счёт укрепления административного потенциала программы Title V/CSHCN, чтобы она могла решать вопросы инфраструктурной поддержки и предоставления медицинских услуг населению, способствующих достижению оптимального здоровья детей с особыми медицинскими потребностями.

Существующая незначительная инфраструктурная поддержка эффективно обеспечивала региональный доступ к педиатрическим услугам узкой специализации, что является отличительной чертой программы CCS. Однако последствия относительной нехватки инфраструктурной поддержки наиболее очевидны и вызывают беспокойство в связи с недостатками системы в обеспечении других ключевых элементов высокоэффективной системы, а именно: комплексного ухода за детьми, семейно-ориентированных медицинских центров, координации ухода и контроля качества.

Рекомендации по системным спецификациям, политикам и процессам

Право на участие и планирование обслуживания

Средства на поддержку инфраструктуры будут доступны, если критерии соответствия критериям CCS будут изменены, а сэкономленные средства направлены на улучшение системы. Критерии соответствия критериям для услуг, которыми редко пользуются обычно здоровые и развивающиеся дети, должны основываться на хроничности, тяжести и сложности потребностей ребенка в медицинской помощи, а не на его диагнозе. Определение критериев, как правило, должно основываться на состоянии здоровья амбулаторного пациента, а не на необходимости неотложной госпитализации. Критерии соответствия критериям и первоначальное планирование услуг должны быть взаимосвязанными, но отдельными процессами. Все дети, направленные на определение критериев CCS, должны пройти скрининг с использованием Национального обследования здоровья детей (National Survey of Child Health Chronic Condition Screener) или аналогичного стандартизированного процесса, не основанного на диагнозе. Критерии соответствия критериям и, в конечном итоге, предоставление услуг должны определяться оценкой потребностей ребенка в медицинской помощи и возможностями его семьи/опекуна получать доступ к необходимым услугам, получать их и пользоваться ими. Дети, признанные подходящими, должны пройти структурированную, стандартизированную комплексную оценку рисков для здоровья и семьи, на основе которой разрабатывается первоначальный индивидуальный план совместного ухода и первоначальные направления к специалистам.¹ и гарантия медицинского обслуживания. Для детей, имеющих право на услуги Регионального центра, эта оценка должна проводиться совместно или совместно местным Региональным центром, CCS и отделением медицинской терапии при участии лечащего врача ребенка. Оценка может проводиться в различных местах, удобных для семьи, и сертифицируется в рамках государственной программы Title V/CSHCN, включая академические медицинские центры, клиники Title V, отделения медицинской терапии и отделения первичной медико-санитарной помощи. Участие в оценке должно быть использовано для создания общегосударственного реестра CSHCN.

Медицинские дома и дома престарелых

Все дети, особенно дети с хроническими заболеваниями средней и тяжелой степени (CSHCN), должны иметь медицинский дом, соответствующий критериям, установленным Американской академией педиатрии. Программа Title V/CSHCN должна отвечать за принятие или разработку стандартов для медицинских домов для детей со сложными заболеваниями, а программа Medi-Cal должна отвечать за разработку стандартов для медицинских домов для других детей, обслуживаемых системой общественного здравоохранения. Медицинские дома отвечают за обеспечение комплексного ухода за ребенком, включая врача, который обеспечивает первый контакт и непрерывный комплексный уход; координирует уход, от которого зависят дети и семьи; и внедряет модель совместной командной работы. Семья должна играть ключевую роль в выборе медицинского дома. На основании плана обследования и ухода, а также с учетом предпочтений семьи, дети со средними или тяжелыми хроническими заболеваниями должны иметь свободный доступ к педиатрической специализированной помощи для лечения своих хронических заболеваний, предпочтительно в специализированных центрах ухода, сертифицированных программой Title V/CSHCN. Специализированные центры ухода могут выполнять функции медицинских домов при условии, что они могут предоставить или гарантировать доступ к услугам медицинского дома, описанным выше. Дети с проблемами со здоровьем, дети, которые являются «суперпользователями» или имеют право на получение пособия по социальному обеспечению (SSI), заслуживают особого внимания в системе ухода за детьми, находящимися в стационаре (CSHCN). Характер их проблем со здоровьем часто требует комплексной, скоординированной помощи, которая может быть недоступна в условиях первичной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи. Их потребности могут быть наилучшим образом удовлетворены, когда их постоянный уход осуществляется в медицинском доме более высокого уровня или клинике комплексного ухода, сертифицированной штатом как центр специального ухода благодаря своему командному подходу и опыту в ведении детей с проблемами со здоровьем. Медицинские дома всех типов должны проводить самооценку своих возможностей и постоянно повышать качество услуг. Ставки возмещения расходов для медицинских домов должны превышать обычно предоставляемые для первичной медико-санитарной помощи и могут включать ежегодную надбавку за подушевое финансирование. Медицинским домам, которые предоставляют интегрированные медицинские и поведенческие услуги и, таким образом, соответствуют критериям домов здоровья и имеют право на федеральное финансирование, должны предоставляться дополнительные стимулы.

Координация ухода

Наибольшая потребность в услугах семей с CSHCN, которую не может удовлетворить большинство практик, как первичных, так и субспециализированных, – это координация ухода. Стандартизированная оценка и планирование первичной помощи должны привести к разделению контингента CSHCN на группы, чьи потребности в координации ухода включают (1) помощь с направлением к специалистам и последующим наблюдением, (2) управление уходом и периодическую помощь в навигации и координации ухода, и (3) координацию интенсивной терапии в системе здравоохранения и с другими службами, включая поддержку семьи, образовательные, развивающие и психиатрические службы. Состояние здоровья ребенка и планы ухода должны пересматриваться ежегодно. Как минимум, отдельные практики и клиники должны иметь назначенных сотрудников для помощи с направлением к специалистам и последующим наблюдением. Центры специального ухода и некоторые практики, в сотрудничестве с медицинскими планами, где это применимо, должны обеспечивать второй уровень координации ухода. Если эта услуга предоставляется сотрудниками, не являющимися сотрудниками практики, необходимо установить стандарты взаимодействия с медицинским домом. Наиболее полный спектр услуг по координации ухода должен обеспечиваться опытным, квалифицированным координатором по уходу на уровне местного сообщества, работающим в агентствах Title V/CSHCN или в региональном центре. Нагрузка должна быть управляемой и соответствовать рекомендуемым уровням. Некоторые учреждения, обслуживающие семьи с высоким уровнем потребностей и детей с тяжелыми медицинскими состояниями, также должны предоставлять этот третий уровень услуг по координации ухода. Этот уровень координации ухода также требует соблюдения стандартов взаимодействия с медицинским учреждением. Все уровни услуг по координации ухода должны возмещаться по ставкам, соразмерным их интенсивности. Некоторые службы координации ухода на уровне общины или региона, совместно используемые различными клиниками или планами, могут быть укомплектованы координаторами по уходу, финансируемыми государством. Разработка и ежегодная переоценка индивидуальных планов ухода должны быть покрываемой льготой как функция координации ухода. В максимально возможной степени все услуги, от которых зависят дети, должны быть скоординированы, если они не интегрированы. Примерами таких услуг являются услуги поведенческого здоровья, услуги развития, уход на дому и паллиативная помощь. В Калифорнии услуги развития, психического здоровья и специального образования

Гарантия качества

Агентства штата, соответствующие требованиям Title V/CSHCN, должны нести ответственность за сертификацию центров специализированной помощи на основе структурных и кадровых характеристик, доступности, объема и показателей эффективности. Medi-Cal должна нести ответственность за обеспечение качества работы местных отделений первичной медико-санитарной помощи, некоторые из которых она может делегировать медицинским страховым компаниям. Техническая помощь для повышения эффективности работы и качества должна предоставляться и обеспечиваться меморандумом о взаимопонимании между Medi-Cal, Title V, Департаментом услуг развития (DDS) и другими организациями, заключившими договоры, в зависимости от обстоятельств. Штату следует рассмотреть возможность создания или заключения договоров с одной или несколькими организациями, имеющими опыт работы с учреждениями, занимающимися вопросами повышения качества.² Возмещение должно быть привязано к результатам и демонстрации высококачественного ухода. Данные о качестве, включая, помимо прочего, показатели HEDIS и оценку опыта пациентов (например, CAHPS, PICS), должны регулярно собираться, анализироваться и публиковаться вместе с CCS и связанными данными об использовании и расходах Medi-Cal, где это доступно. Государственная программа Medi-Cal должна регулярно, например, ежеквартально, созывать представителей медицинских страховых компаний, профессиональных ассоциаций по охране здоровья детей и семей для рассмотрения вопросов доступа и мероприятий по обеспечению качества, включая требования к оценке, мониторингу и повышению качества. Семьи должны получать компенсацию за свой вклад, а расходы на их участие также должны возмещаться. Государственная программа Medi-Cal должна нанять омбудсмена на центральном или региональном уровне, доступного для пациентов, семей и поставщиков услуг для решения вопросов, связанных с доступом и качеством ухода.

Уход, ориентированный на семью

Центральным элементом систем ухода за детьми в детских садах (CSHCN) является их ориентация на семью на разных уровнях функционирования. Языковая компетентность (например, доступ к услугам переводчика) и культурная чувствительность (привлечение или участие представителей обслуживаемых сообществ) – это характеристики, которые должны присутствовать и демонстрироваться поставщиками услуг, обслуживающими CSHCN. Специалисты, обслуживающие CSHCN, должны регулярно оценивать опыт семей, которым они оказывают помощь, и, в идеале, созывать группы семейных консультантов для оценки и повышения качества ухода. 11 детских больниц Калифорнии, обслуживающих пациентов, получающих помощь по программе Title V/CSHCN, должны привлекать консультантов для родителей к принятию решений по политике и программам, связанным со стационарным и амбулаторным лечением. Поставщики услуг, обслуживающие CSHCN, должны быть осведомлены о различных общественных услугах, доступных в их сообществах, а больницы и агентства, обслуживающие этих детей, должны иметь официальные отношения с местными поставщиками услуг поддержки семьи. Штат должен предоставлять финансирование в дополнение к финансированию, выделяемому федеральной программой Title V, на местные или региональные службы поддержки родителей для семей, испытывающих трудности с адаптацией и удовлетворением особых потребностей своих детей в обслуживании. Опыт семей, получающих Medi-Cal, в отношении их медицинского плана и поставщиков медицинских услуг должен оцениваться не реже одного раза в год, а результаты должны быть общедоступны. Успех ухода за детьми с хроническими и сложными заболеваниями во многом зависит от действий информированных, обученных и поддерживаемых членов семьи. Внедрение различных вспомогательных услуг и технологий — телемедицины, ухода на дому, совместимых электронных медицинских карт, асинхронной коммуникации/электронной почты или текстовых сообщений, командного ухода, совместного размещения, координируемых встреч и групповых посещений — может иметь большую ценность для семей, ухаживающих за детьми с CSHCN. Это облегчает доступ к уходу и способствует самостоятельному управлению, тем самым повышая целесообразность использования медицинских услуг и снижая семейный стресс. Такая поддержка является важным и необходимым аспектом координации ухода и должна предоставляться на возмездной основе или стимулироваться посредством подушевой оплаты за координацию ухода или в рамках системы оплаты по результатам.

Здоровье населения

Medi-Cal и государственные учреждения, работающие по программе Title V/CSHCN, должны нести совместную ответственность за улучшение общего состояния здоровья населения, включая активное содействие здоровью и благополучию. Рекомендуемые компоненты услуг здравоохранения для населения, которые должны быть внедрены, включают: (1) использование штатом, медицинскими планами и медицинскими домами реестров CSHCN для мониторинга использования и обеспечения получения профилактических медицинских услуг; (2) стандартные протоколы и рекомендации по профилактическому уходу и ежегодная оценка получения профилактических услуг; (3) опросы пациентов; (4) скрининг социальных факторов, влияющих на здоровье и получение медицинской помощи, в рамках ежегодной оценки пациентов; и (5) сотрудничество между государственными и окружными учреждениями, предоставляющими медицинские услуги детям с особыми потребностями, и между общественными организациями, чьи услуги могут быть полезны CSHCN, такие как уход за детьми, специальное образование и поддержка семьи.

Внедрение изменений

Изменение существующей системы путем внедрения вышеизложенных предложений должно быть поэтапным процессом, направленным на минимизацию перебоев в оказании медицинской помощи. Поэтапное внедрение должно осуществляться по округам или регионам. Необходимо сформировать специальный комитет, включающий представителей семей и поставщиков медицинских услуг для детей, а также сотрудников органов штата и округа, который будет регулярно проводить заседания для мониторинга процесса изменений. Часть средств, необходимых для поддержки этих улучшений системы, можно получить за счет повышения ее эффективности, хотя на начальном этапе для достижения этой эффективности и повышения качества могут потребоваться дополнительные инвестиции.

1. Это делается во Флориде. Их программа оценки и планирования развития ребёнка — это веб-приложение.

2. Национальная сеть партнерств по улучшению предлагает руководство по созданию местных организаций.