Thiết kế lại CCS: Cải thiện nước tắm để cứu em bé

Tương lai của hệ thống chăm sóc sức khỏe công cộng California dành cho trẻ em mắc các vấn đề sức khỏe mãn tính, hiện do chương trình Dịch vụ Trẻ em California (CCS) và Medi-Cal cùng chịu trách nhiệm, một lần nữa lại là chủ đề thảo luận và tranh luận giữa các quan chức chính phủ và các bên liên quan. Chương trình hiện tại có nhiều điểm đáng ngưỡng mộ, nhưng hệ thống chăm sóc sức khỏe tại Hoa Kỳ đang thay đổi, và cùng với những thay đổi đó là những kỳ vọng ngày càng cao về những gì một hệ thống chăm sóc sức khỏe nên cung cấp, cách thức vận hành và những thành tựu mà nó nên đạt được. Đây là những thách thức mà việc tái thiết chương trình CCS và đối tác bổ trợ của nó, Medi-Cal, phải giải quyết.

Nhiều ưu tiên cạnh tranh đang được xem xét, nhưng quan trọng nhất trong số đó phải là hệ thống đáp ứng được nhu cầu của trẻ em và gia đình phụ thuộc vào hệ thống, đồng thời đạt được ba mục tiêu là chất lượng chăm sóc tốt hơn, tình trạng sức khỏe tốt hơn cho trẻ em mắc các vấn đề mãn tính và phức tạp, và chi tiêu thông minh hơn của Tiểu bang và các quận để tối đa hóa hiệu quả của các nguồn lực hạn chế.

Hầu hết các tiểu bang đều cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao cho trẻ em có thu nhập thấp và nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt (CSHCN) thông qua sự hợp tác giữa Medicaid và các chương trình Title V/CSHCN. Nhìn chung, Medicaid chi trả cho các dịch vụ lâm sàng, còn Title V/CSHCN quan tâm đến cơ sở hạ tầng và các dịch vụ y tế cộng đồng đáp ứng các nhu cầu chung không liên quan cụ thể đến tình trạng sức khỏe của trẻ. Tuy nhiên, mọi thứ lại khác ở California.

Gần như toàn bộ ngân sách của Tiểu bang, bao gồm cả Medicaid và chương trình Title V/CSHCN (còn gọi là Dịch vụ Trẻ em California hay CCS), đều được sử dụng để chi trả cho các dịch vụ lâm sàng. Do đó, việc hỗ trợ cho cơ sở hạ tầng và các dịch vụ y tế cộng đồng còn rất hạn chế, dẫn đến cơ sở hạ tầng yếu kém và sự quan tâm không đầy đủ đến sức khỏe thể chất, tinh thần và xã hội toàn diện của trẻ em cũng như chất lượng chăm sóc mà các em nhận được.

California cần cải thiện và tích hợp các hệ thống chăm sóc mà trẻ em có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt và gia đình các em phụ thuộc. Điều này có thể được thực hiện một phần bằng cách tăng cường năng lực hành chính của chương trình Title V/CSHCN để có thể giải quyết các vấn đề hỗ trợ cơ sở hạ tầng và các dịch vụ y tế cộng đồng, góp phần đạt được sức khỏe tối ưu cho CSHCN.

Mặc dù cơ sở hạ tầng hỗ trợ còn ít ỏi, nhưng đã hỗ trợ hiệu quả việc tiếp cận các dịch vụ chuyên khoa nhi theo khu vực, một đặc điểm nổi bật của chương trình CCS. Tuy nhiên, ảnh hưởng rõ ràng nhất và đáng lo ngại nhất của việc thiếu hỗ trợ cơ sở hạ tầng là những điểm yếu của hệ thống trong việc cung cấp các yếu tố then chốt khác của một hệ thống hiệu suất cao, cụ thể là chăm sóc toàn diện cho trẻ em, dịch vụ y tế tại nhà lấy gia đình làm trung tâm, điều phối chăm sóc và đảm bảo chất lượng.

Khuyến nghị về Thông số kỹ thuật, Chính sách và Quy trình Hệ thống

Điều kiện đủ tư cách và Kế hoạch dịch vụ

Quỹ hỗ trợ cơ sở hạ tầng sẽ có sẵn nếu điều kiện tham gia CCS được điều chỉnh và các khoản tiết kiệm chi phí sau đó được áp dụng cho việc cải thiện hệ thống. Việc trẻ em khỏe mạnh và đang phát triển bình thường không thường xuyên sử dụng các dịch vụ nên dựa trên mức độ mãn tính, mức độ nghiêm trọng và tính phức tạp của nhu cầu chăm sóc sức khỏe của trẻ thay vì dựa trên chẩn đoán của trẻ. Việc xác định điều kiện tham gia thường nên dựa trên tình trạng sức khỏe ngoại trú thay vì nhu cầu dịch vụ cấp cứu tại bệnh viện. Việc xác định điều kiện tham gia và lập kế hoạch dịch vụ ban đầu nên được liên kết nhưng là các quy trình riêng biệt. Tất cả trẻ em được giới thiệu để xác định điều kiện tham gia CCS nên được sàng lọc bằng Bộ sàng lọc Tình trạng Mạn tính của Khảo sát Quốc gia về Sức khỏe Trẻ em hoặc một quy trình tương tự, được chuẩn hóa, không dựa trên chẩn đoán. Việc xác định điều kiện tham gia, và cuối cùng là việc cung cấp dịch vụ, nên được hướng dẫn bởi việc đánh giá nhu cầu chăm sóc sức khỏe của trẻ và khả năng của gia đình/người chăm sóc trẻ trong việc tiếp cận, tiếp cận và hưởng lợi từ các dịch vụ cần thiết. Trẻ em được xác định đủ điều kiện sau đó phải được đánh giá rủi ro sức khỏe và gia đình toàn diện, được chuẩn hóa, có cấu trúc để xây dựng kế hoạch chăm sóc chung, cá nhân hóa ban đầu, giới thiệu ban đầu.¹ và đảm bảo một nơi chăm sóc y tế tại nhà. Đối với trẻ em được coi là đủ điều kiện nhận dịch vụ của Trung tâm Khu vực, việc đánh giá này nên được thực hiện chung hoặc phối hợp bởi Trung tâm Khu vực địa phương, CCS và Đơn vị Trị liệu Y khoa với sự tham gia của bác sĩ chăm sóc chính của trẻ. Việc đánh giá có thể được thực hiện tại nhiều địa điểm thuận tiện cho gia đình và được chứng nhận bởi chương trình Title V/CSHCN của Tiểu bang, bao gồm các trung tâm y tế học thuật, phòng khám Title V, Đơn vị Trị liệu Y khoa và phòng khám chăm sóc chính. Việc tham gia đánh giá nên được sử dụng để tạo ra một sổ đăng ký CSHCN trên toàn tiểu bang.

Nhà Y tế và Chăm sóc Trẻ em Toàn diện

Tất cả trẻ em, đặc biệt là trẻ em mắc bệnh mãn tính ở mức độ trung bình hoặc nặng (CSHCN), nên có một cơ sở y tế đáp ứng các tiêu chí do Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ đặt ra. Chương trình Title V/CSHCN nên có trách nhiệm áp dụng hoặc xây dựng các tiêu chuẩn về cơ sở y tế cho trẻ em mắc bệnh lý phức tạp, và Medi-Cal nên có trách nhiệm xây dựng các tiêu chuẩn về cơ sở y tế cho các trẻ em khác được hệ thống y tế công cộng phục vụ. Cơ sở y tế có trách nhiệm đảm bảo chăm sóc toàn diện cho trẻ em, bao gồm một bác sĩ lâm sàng cung cấp dịch vụ chăm sóc liên tục và toàn diện, liên tục; điều phối việc chăm sóc mà trẻ em và gia đình phụ thuộc vào; và kết hợp mô hình thực hành hợp tác, theo nhóm. Gia đình nên đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn cơ sở y tế. Dựa trên đánh giá và kế hoạch chăm sóc, đồng thời xem xét sở thích của gia đình, trẻ em mắc bệnh mãn tính ở mức độ trung bình hoặc nặng nên được tiếp cận dễ dàng với dịch vụ chăm sóc chuyên khoa nhi cho bệnh mãn tính của mình, tốt nhất là tại các trung tâm chăm sóc đặc biệt được chứng nhận bởi chương trình Title V/CSHCN. Các trung tâm chăm sóc đặc biệt có thể đóng vai trò là cơ sở y tế miễn là họ có thể cung cấp hoặc đảm bảo việc tiếp cận các dịch vụ cơ sở y tế được mô tả ở trên. Trẻ em mắc bệnh lý phức tạp hoặc là “người sử dụng quá mức” hoặc đủ điều kiện nhận SSI xứng đáng được quan tâm đặc biệt trong hệ thống chăm sóc dành cho CSHCN. Bản chất các vấn đề sức khỏe của họ thường đòi hỏi sự chăm sóc toàn diện, phối hợp mà có thể không có sẵn tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu hoặc chăm sóc chuyên khoa. Nhu cầu của họ có thể được đáp ứng tốt nhất khi họ được chăm sóc liên tục tại một cơ sở y tế gia đình hoặc phòng khám chăm sóc phức hợp cao cấp hơn được Tiểu bang chứng nhận là trung tâm chăm sóc đặc biệt nhờ dịch vụ chăm sóc theo nhóm và chuyên môn trong việc quản lý trẻ em có tình trạng sức khỏe phức tạp. Các cơ sở y tế gia đình thuộc mọi loại hình phải tự đánh giá năng lực và tham gia các hoạt động cải tiến chất lượng liên tục. Mức hoàn trả cho các cơ sở y tế gia đình nên cao hơn mức thường được cung cấp cho chăm sóc sức khỏe ban đầu và có thể bao gồm một khoản tiền thưởng định suất hàng năm cho các cơ sở y tế gia đình. Cần có thêm các ưu đãi cho các cơ sở y tế gia đình cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và y tế tích hợp, đáp ứng các tiêu chí của cơ sở y tế gia đình và đủ điều kiện nhận tài trợ của liên bang.

Điều phối chăm sóc

Nhu cầu dịch vụ lớn nhất của các gia đình có trẻ em mắc CSHCN mà hầu hết các phòng khám, dù là phòng khám đa khoa hay chuyên khoa, đều không thể đáp ứng được là sự phối hợp chăm sóc. Việc đánh giá và lập kế hoạch chăm sóc ban đầu được chuẩn hóa nên dẫn đến việc phân loại nhóm trẻ em mắc CSHCN thành những nhóm có nhu cầu phối hợp chăm sóc bao gồm (1) hỗ trợ chuyển tuyến và theo dõi, (2) quản lý chăm sóc và hỗ trợ định hướng và phối hợp chăm sóc không thường xuyên, và (3) phối hợp chăm sóc đặc biệt trong hệ thống chăm sóc sức khỏe và với các dịch vụ khác, bao gồm hỗ trợ gia đình, dịch vụ giáo dục, phát triển và sức khỏe tâm thần. Tình trạng sức khỏe và kế hoạch chăm sóc của trẻ nên được xem xét hàng năm. Ít nhất, các phòng khám và cơ sở y tế riêng lẻ nên có nhân viên được chỉ định để hỗ trợ chuyển tuyến và theo dõi. Các trung tâm chăm sóc đặc biệt và một số phòng khám, phối hợp với các chương trình bảo hiểm y tế khi có thể, nên cung cấp mức độ phối hợp chăm sóc thứ hai. Khi dịch vụ này được cung cấp bởi nhân viên không phải do phòng khám tuyển dụng, cần thiết lập các tiêu chuẩn để liên lạc với cơ sở y tế. Nhu cầu phối hợp chăm sóc toàn diện nhất nên được đáp ứng bởi một điều phối viên chăm sóc cộng đồng giàu kinh nghiệm và kỹ năng, được tuyển dụng bởi các cơ quan thuộc Chương trình Tiêu đề V/CSHCN hoặc một Trung tâm Khu vực. Khối lượng công việc phải dễ quản lý và tuân thủ các mức khuyến nghị. Một số cơ sở phục vụ các gia đình có nhu cầu cao và trẻ em có tình trạng y tế phức tạp cũng nên cung cấp dịch vụ điều phối chăm sóc cấp độ ba này. Mức độ điều phối chăm sóc này cũng yêu cầu tuân thủ các tiêu chuẩn giao tiếp với cơ sở y tế gia đình. Tất cả các cấp độ dịch vụ điều phối chăm sóc nên được hoàn trả theo mức độ tương xứng với cường độ của chúng. Một số dịch vụ điều phối chăm sóc cấp cộng đồng hoặc cấp khu vực được chia sẻ giữa các cơ sở hoặc kế hoạch có thể được điều phối bởi các điều phối viên chăm sóc được tài trợ công. Việc phát triển và đánh giá lại hàng năm các kế hoạch chăm sóc cá nhân nên là một quyền lợi được bảo hiểm như một chức năng điều phối chăm sóc. Trong phạm vi tối đa có thể, tất cả các dịch vụ mà trẻ em phụ thuộc nên được điều phối nếu không được tích hợp. Chăm sóc sức khỏe hành vi, dịch vụ phát triển, dịch vụ chăm sóc tại nhà và dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ là những ví dụ về các dịch vụ như vậy. Tại California, các dịch vụ phát triển, sức khỏe tâm thần và giáo dục đặc biệt

Đảm bảo chất lượng

Các cơ quan thuộc Chương trình Tiêu đề V/CSHCN của Tiểu bang nên có trách nhiệm chứng nhận các trung tâm chăm sóc đặc biệt dựa trên các đặc điểm về cơ cấu và nhân sự, khả năng tiếp cận, khối lượng và kết quả. Medi-Cal nên có trách nhiệm đảm bảo chất lượng cho các hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu tại cộng đồng, một số hoạt động có thể được ủy quyền cho các chương trình bảo hiểm y tế. Hỗ trợ kỹ thuật nhằm cải thiện hiệu suất hoạt động và chất lượng hoạt động nên được cung cấp và đảm bảo thông qua biên bản ghi nhớ giữa Medi-Cal, Chương trình Tiêu đề V, Bộ Dịch vụ Phát triển (DDS) và các đơn vị hợp đồng khác nếu phù hợp. Tiểu bang nên xem xét việc thành lập hoặc ký hợp đồng với một hoặc nhiều đơn vị có kinh nghiệm làm việc với các hoạt động để cải thiện chất lượng.² Việc hoàn trả phải gắn liền với hiệu suất và việc chứng minh chất lượng chăm sóc cao. Dữ liệu về chất lượng, bao gồm nhưng không giới hạn ở các biện pháp HEDIS và đánh giá trải nghiệm của bệnh nhân (ví dụ: CAHPS, PICS), phải được thu thập, phân tích và báo cáo công khai thường xuyên cùng với CCS và dữ liệu liên quan đến việc sử dụng và chi phí Medi-Cal nếu có. Chương trình Medi-Cal của Tiểu bang nên thường xuyên, ví dụ, hàng quý, triệu tập đại diện của các chương trình bảo hiểm y tế, các hiệp hội chăm sóc sức khỏe trẻ em chuyên nghiệp và các gia đình để xem xét các vấn đề về khả năng tiếp cận và các hoạt động đảm bảo chất lượng, bao gồm các yêu cầu về đánh giá, giám sát và cải thiện chất lượng. Các gia đình nên được bồi thường cho những đóng góp của họ, và chi phí tham gia của họ cũng nên được hoàn trả. Medi-Cal của Tiểu bang nên tuyển dụng một thanh tra viên có trụ sở tại trung ương hoặc khu vực để sẵn sàng hỗ trợ bệnh nhân, gia đình và nhà cung cấp dịch vụ giải quyết các vấn đề liên quan đến khả năng tiếp cận và chất lượng chăm sóc.

Chăm sóc lấy gia đình làm trung tâm

Điểm cốt lõi của hệ thống chăm sóc CSHCN là lấy gia đình làm trung tâm ở nhiều cấp độ hoạt động. Năng lực ngôn ngữ (ví dụ: tiếp cận dịch vụ phiên dịch) và sự nhạy cảm về văn hóa (việc làm hoặc sự tham gia của người dân từ cộng đồng được phục vụ) là những đặc điểm mà các nhà cung cấp dịch vụ CSHCN phải có và chứng minh được. Các cơ sở thực hành phục vụ CSHCN nên thường xuyên đánh giá kinh nghiệm của các gia đình mà họ phục vụ và lý tưởng nhất là nên triệu tập các nhóm tư vấn gia đình để giúp đánh giá và cải thiện chất lượng chăm sóc của họ. 11 bệnh viện dành cho trẻ em tại California phục vụ bệnh nhân theo Chương trình Tiêu đề V/CSHCN nên có sự tham gia của cố vấn phụ huynh trong việc ra quyết định về chính sách và chương trình liên quan đến chăm sóc nội trú và ngoại trú. Các nhà cung cấp dịch vụ phục vụ CSHCN nên nhận thức được các dịch vụ cộng đồng khác nhau có sẵn trong cộng đồng của họ, và các bệnh viện và cơ quan phục vụ những trẻ em này nên có mối quan hệ chính thức với các nhà cung cấp dịch vụ hỗ trợ gia đình tại địa phương. Tiểu bang nên cung cấp kinh phí ngoài khoản kinh phí được phân bổ bởi chương trình Tiêu đề V của liên bang cho các dịch vụ hỗ trợ cha mẹ tại địa phương hoặc khu vực cho các gia đình gặp khó khăn trong việc thích nghi và quản lý các nhu cầu dịch vụ đặc biệt của con em mình. Kinh nghiệm của các gia đình Medi-Cal với chương trình bảo hiểm y tế và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ nên được đánh giá ít nhất hàng năm và kết quả nên được công khai. Phần lớn sự thành công trong việc chăm sóc trẻ em mắc các vấn đề sức khỏe mãn tính và phức tạp phụ thuộc vào hành động của các thành viên gia đình được thông tin, đào tạo và hỗ trợ. Việc áp dụng nhiều dịch vụ và công nghệ hỗ trợ khác nhau—chăm sóc sức khỏe từ xa, chăm sóc sức khỏe tại nhà, hồ sơ sức khỏe điện tử có thể tương tác, giao tiếp/email hoặc nhắn tin không đồng bộ, chăm sóc theo nhóm, cùng địa điểm, các cuộc hẹn được phối hợp và các chuyến thăm chăm sóc nhóm—có thể mang lại giá trị to lớn cho các gia đình chăm sóc CSHCN. Những điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ tự quản lý, do đó tăng tính phù hợp của việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe và giảm căng thẳng cho gia đình. Những hỗ trợ này là những khía cạnh quan trọng và cần thiết của việc phối hợp chăm sóc và nên được trả công hoặc khuyến khích thông qua hình thức thanh toán theo đầu người cho việc phối hợp chăm sóc hoặc trong khuôn khổ trả công theo hiệu suất.

Sức khỏe dân số

Medi-Cal và các cơ quan Title V/CSHCN của Tiểu bang phải chịu trách nhiệm chung trong việc cải thiện sức khỏe tổng thể của dân số đã đăng ký, bao gồm cả việc tích cực thúc đẩy sức khỏe và hạnh phúc. Các thành phần được khuyến nghị của các dịch vụ y tế dân số cần được áp dụng bao gồm: (1) Tiểu bang, các chương trình y tế và các cơ sở y tế gia đình sử dụng sổ đăng ký CSHCN để theo dõi việc sử dụng và đảm bảo việc nhận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe phòng ngừa; (2) các giao thức chuẩn và lời nhắc về chăm sóc phòng ngừa và đánh giá hàng năm về việc nhận các dịch vụ phòng ngừa; (3) các cuộc khảo sát trải nghiệm của bệnh nhân; (4) sàng lọc các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe và việc nhận được chăm sóc sức khỏe, như một phần của các đánh giá bệnh nhân hàng năm; và (5) sự hợp tác giữa các cơ quan của Tiểu bang và quận cung cấp các dịch vụ liên quan đến sức khỏe cho trẻ em có nhu cầu đặc biệt và giữa các cơ quan cộng đồng có dịch vụ có thể mang lại lợi ích cho CSHCN, chẳng hạn như chăm sóc trẻ em, giáo dục đặc biệt và hỗ trợ gia đình.

Thực hiện thay đổi

Việc sửa đổi hệ thống hiện tại bằng cách thực hiện các đề xuất trên nên được thực hiện theo từng giai đoạn, được thiết kế để giảm thiểu gián đoạn việc chăm sóc. Việc triển khai theo từng giai đoạn nên được thực hiện theo từng quận hoặc khu vực. Một ủy ban đặc biệt, bao gồm đại diện gia đình và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trẻ em, cùng với nhân viên cấp tiểu bang và quận, nên được thành lập và họp thường xuyên để giám sát quá trình thay đổi. Một phần kinh phí cần thiết để hỗ trợ những cải tiến hệ thống này có thể được huy động bằng cách cải thiện hiệu quả hệ thống, mặc dù việc đầu tư thêm kinh phí ban đầu có thể cần thiết để đạt được hiệu quả và cải thiện chất lượng.

1. Việc này được thực hiện tại Florida. Đánh giá và Kế hoạch Trẻ em của họ là một ứng dụng trực tuyến.

2. Mạng lưới Đối tác Cải thiện Quốc gia cung cấp hướng dẫn về việc thành lập các thực thể địa phương.