قبل خمسين عامًا، كانت نسبة نجاة الطفل الخديج الذي يقل وزنه عن 1.5 كيلوغرام لا تتجاوز 30%. أما اليوم، وبفضل التقدم الكبير في طب حديثي الولادة، فقد ارتفعت نسبة النجاة إلى ما يقارب 80%.
ولكن كيف يتصرف هؤلاء "الأطفال الخدج" بعد مغادرتهم وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة؟
يكبر الكثير منهم ليصبحوا بالغين أصحاء. لكن نصف المواليد الجدد ذوي الوزن المنخفض جدًا عند الولادة سيعانون من مشاكل في التعلم، وسيصاب واحد من كل عشرة منهم بالشلل الدماغي.
ولمعالجة هذه القضايا، يبحث العلماء في مستشفى لوسيل باكارد للأطفال وكلية الطب بجامعة ستانفورد عن أدلة لتحديد العلامات المبكرة لاضطرابات النمو وتطوير استراتيجيات التدخل لتحسين النتائج لخريجي وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة.
مسار الرعاية
تقول طبيبة حديثي الولادة سوزان هينتز، الحاصلة على دكتوراه في الطب وماجستير في العلوم، وهي أيضًا أستاذة طب الأطفال في جامعة ستانفورد والمديرة الطبية لبرنامج صحة الجنين والحمل في مركز جونسون لخدمات الحمل والمواليد الجدد، إن المتابعة طويلة الأمد هي المفتاح لتحقيق نتائج أفضل للأطفال الخدج.
تقول هينتز: "علينا أن نسير نحو مسار رعاية سلس يبدأ بالأم الحامل، ويمر بمرحلة ما بعد الولادة، ويستمر طوال مرحلة الطفولة". وتضيف: "من المهم جدًا أن تحظى العائلات بمتابعة مستمرة مع فريق من أطباء الأطفال المتخصصين في النمو، والمعالجين المهنيين، والمعالجين الفيزيائيين، وغيرهم ممن يمكنهم التعرف على العلامات المبكرة للتحديات النمائية، أو السلوكية، أو اللغوية، أو الحركية".
ومن بين هؤلاء المتخصصين الدكتورة جيسيكا روز، مديرة مختبر تحليل الحركة والمشي وأستاذة مشاركة في جراحة العظام للأطفال في جامعة ستانفورد، والتي قامت بتقييم مئات الأطفال الصغار الذين يعانون من أعراض الشلل الدماغي، مثل مشاكل في التحكم في العضلات والمشي والتوازن.
غالبًا ما يُشخَّص الأطفال غير القادرين على المشي في سن الثانية بالشلل الدماغي. ومع ذلك، تشير الدراسات إلى أن علاج الطفل قبل ظهور هذه الأعراض قد يُؤدي إلى نتائج أفضل.
تقول روز إن هناك أدلة على أن التدخل المبكر يُجدي نفعًا إذا كان مكثفًا واستراتيجيًا. وتشير إلى بحث جديد يُظهر أن 60 ساعة من النشاط المكثف للأطراف العلوية على مدار أسبوعين يُمكن أن تُحسّن التحكم العضلي لدى الأطفال الصغار المصابين بالشلل الدماغي.
وتقول روز إنه لسوء الحظ فإن الغالبية العظمى من الأطفال لا يحصلون على التدخل المبكر، لأنه من غير الممكن حاليا التنبؤ بدقة بأي الأطفال الخدج سوف يصابون بضعف الحركة والإعاقات الأخرى.
في عام ٢٠١٠، وفي محاولة لتحديد العلامات المبكرة للشلل الدماغي، بدأت روز وزملاؤها بتجنيد آباء الأطفال الخدّج في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة بمستشفىنا لإجراء دراسة رائدة. حلل الفريق عينات دم وصورًا دماغية من ١٠٢ مولود جديد، وأجروا فحوصات متابعة بعد ١٨ إلى ٢٢ شهرًا.
خضع كل رضيع لفحص دماغي روتيني في الأسبوع السابع والثلاثين تقريبًا من عمر الحمل قبل خروجه من وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة (أي في وقت قريب من موعد اكتمال نمو الجنين) باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي التقليدي. خضع ستة وستون رضيعًا أيضًا لتقنية تصوير بالرنين المغناطيسي أحدث تُعرف باسم تصوير موتر الانتشار (DTI)، والتي تُنتج صورًا مفصلة للألياف الضامة، أو المادة البيضاء، في الدماغ من خلال تتبع انتشار جزيئات الماء حول كل ألياف.
في حين أظهرت فحوصات الرنين المغناطيسي التقليدية وجود تشوهات دماغية، إلا أن هذا لم يتوافق مع نتائج النمو العصبي أو المشية لدى الطفل في عمر 18 إلى 22 شهرًا. أظهرت فحوصات التصوير المقطعي المحوسب (DTI) مشاكل في البنية الدقيقة في منطقتين أساسيتين من المادة البيضاء: الجسم الثفني، الذي يربط نصفي الدماغ، والكبسولة الداخلية، وهي المنطقة التي تربط القشرة الحسية الحركية بجذع الدماغ والحبل الشوكي.
"لقد وجدنا أن التشوهات الدقيقة في الجسم الثفني والكبسولة الداخلية في الأسبوع 37 كانت مرتبطة بشكل كبير بمشاكل في التطور المعرفي والحركي للطفل وسرعة المشي والاستقرار في عمر 18 إلى 22 شهرًا"، كما يقول روز.
قدمت عينات الدم التي جُمعت في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة أدلة إضافية. أصيب الرضع الذين يعانون من انخفاض مستويات الألبومين وارتفاع مستويات البروتين التفاعلي-سي (CRP) في مجرى الدم بمشاكل حركية وإدراكية بعد 18 إلى 22 شهرًا. يوضح روز: "يُعد البروتين التفاعلي-سي والألبومين جزءًا من استجابة الجسم للعدوى والالتهابات. وقد وجدنا أن مستوى هذين البروتينين خلال الأسبوعين الأولين من الحياة كان مرتبطًا بشكل كبير بنتائج الحمل".
تتوافق هذه النتائج مع الدراسات التي تُظهر أن العدوى وإصابات الدماغ أثناء الحمل أو الولادة تزيد من خطر إصابة الطفل بمشاكل النمو العصبي. ولكن، يقول روز إن هناك حاجة إلى مزيد من البحث على نطاق أوسع لتأكيد القيمة التنبؤية طويلة المدى لفحوصات DTI لحديثي الولادة وتحليل بروتينات الدم.
وتضيف روز: "نسعى جاهدين لتأمين تمويل لدراسة متابعة لتقييم الأداء العصبي الحركي لكل طفل في سن السادسة. هدفنا هو إيجاد أفضل نموذج تنبؤي يُمكّننا من توجيه التدخل منذ لحظة خروج الطفل من وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة".
اللغة والتعلم
مع تقدمهم في السن، قد يواجه العديد من الأطفال الذين يولدون قبل الأوان تحديات معرفية أيضًا.
تقول الدكتورة هايدي فيلدمان، أستاذة طب الأطفال التنموي والسلوكي في جامعة ستانفورد: "حوالي 50 بالمائة من الأطفال الذين يولدون قبل أكثر من ثمانية أسابيع أو بوزن منخفض للغاية يصابون بمشاكل في اللغة والتعلم والوظيفة التنفيذية".
يُحقق هؤلاء الأطفال نتائج أقل من أقرانهم في تقييمات اللغة والقراءة، كما أنهم ليسوا بنفس كفاءة أقرانهم في التخطيط والتنظيم ومقاومة الإغراءات والتركيز. ويُصاب بعضهم باضطراب نقص الانتباه والقلق، اللذين قد يستمران حتى مرحلة البلوغ.
على مدى العقد الماضي، استخدم مختبر فيلدمان التصوير الدماغي والدراسات السلوكية لفهم العلاقة بين الولادة المبكرة واللغة والقراءة.
من خلال إجراء تحليل إحصائي للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 9 إلى 16 عامًا، وجد الباحثون ثلاثة مجالات معرفية حيث ساهمت الخداج على وجه التحديد في الصعوبات: الذاكرة اللفظية، وفهم القراءة، وسرعة المعالجة اللغوية - مدى سرعة معالجة الطفل للجمل - مما قد يجعل من الصعب على الأطفال النجاح في بيئة الفصل الدراسي.
بدأ فيلدمان التعاون مع عالمة النفس في جامعة ستانفورد آن فيرنالد، الحاصلة على درجة الدكتوراه، لتحديد العمر الذي يمكن عنده اكتشاف مهارات معالجة اللغة الأبطأ.
يقول فيلدمان: "وجدنا ارتباطًا قويًا بين سرعة معالجة الأطفال الصغار للكلمات المألوفة في عمر 18 شهرًا وحجم مفرداتهم في عمر 3 سنوات. وتشير هذه النتيجة إلى أن سرعة المعالجة قد تساعد في التنبؤ بالأطفال الذين سيتعلمون اللغة بكفاءة، والذين قد يواجهون تأخيرًا في تطوير مفرداتهم ومهاراتهم اللغوية الأخرى".
تشير فحوصات الدماغ للأطفال الخدج الذين تتراوح أعمارهم بين 9 إلى 16 عامًا إلى وجود علاقة بين سلامة بنية المادة البيضاء في الدماغ ومهارات اللغة والقراءة.
يوضح فيلدمان: "تخيل الدماغ كمجموعة من أجهزة الكمبيوتر الصغيرة المترابطة بشكل هائل. المادة البيضاء في الدماغ تشبه الأسلاك التي تربط أجهزة الكمبيوتر. قد تكون سرعة المعالجة اللغوية مؤشرًا بالغ الحساسية لما إذا كانت هذه الاتصالات سليمة أم لا".
قد تلعب المادة البيضاء دورًا أيضًا في تطوير مهارات القراءة. وقد وجدت أبحاث فيلدمان أنه مقارنةً بالأطفال المولودين في موعدهم، فإن الأطفال الخدّج أقل احتمالًا لبدء القراءة في سن السادسة. وهي تبحث الآن فيما إذا كانت خصائص المادة البيضاء تُنبئ بمن يتأخر في تعلم القراءة، وما إذا كانت خصائص المادة البيضاء تتغير بمرور الوقت ومع تعلم الطفل القراءة.
يشير فيلدمان إلى أن الهدف النهائي هو إيجاد طرق مبتكرة لتحسين مهارات اللغة والقراءة لدى الأطفال الخُدّج للحد من مخاطر تأخرهم واضطراباتهم. في الوقت الحالي، لا يُصمّم التعليم والعلاج للأطفال بناءً على تاريخهم الطبي أو خصائص أدمغتهم.
توضح قائلةً: "نريد أن نعرف ما إذا كان الأطفال الخدّج يحتاجون إلى نهج مختلف عن الأطفال المولودين في موعدهم، حتى لو أظهروا أنماطًا مماثلة من تأخر النمو". وتضيف: "نأمل في تصميم دراسات لتقييم نوع التعليم والعلاج الذي ينبغي أن يتلقاه هؤلاء الشباب لتحقيق أقصى استفادة من تعليمهم".
توسيع نطاق وصولنا
تم اعتماد نهج الرعاية طويلة الأمد على نطاق أوسع من خلال مبادرة متابعة جودة رعاية الرضع المعرضين للخطر على مستوى الولاية، والتي يشارك هينتز في بحوثها الرئيسية. برعاية خدمات أطفال كاليفورنيا (CCS)، تجمع هذه المبادرة أكثر من 70 برنامجًا لمتابعة الرضع المعرضين للخطر في جميع أنحاء الولاية.
في عام ٢٠٠٩، بدأت خدمات رعاية الأطفال حديثي الولادة (CCS) بالتنسيق مع مبادرة كاليفورنيا لجودة رعاية ما قبل الولادة، مما أتاح لأكثر من ١٣٠ وحدة عناية مركزة لحديثي الولادة في جميع أنحاء الولاية العمل معًا ومشاركة النتائج. وكان الهدف الرئيسي من هذا البرنامج المشترك هو تحديد ما إذا كان يتم إحالة الأطفال الخدج بانتظام لزيارات المتابعة عند خروجهم من وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة، وكيفية تحسين عملية انتقال الرعاية من وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة إلى المجتمع.
تقول هينتز: "إن الخطوة الأولى لتحديد الأطفال الذين قد يستفيدون من التدخل المبكر هي التأكد من إحالتهم إلى فريق تنموي مؤهل". وتضيف: "في كاليفورنيا، يجب إحالة كل رضيع يقل وزنه عن 1.5 كيلوغرام عند الولادة إلى برنامج متابعة للرضع المعرضين للخطر. لكننا وجدنا أن هذه الإحالات لا تحدث إلا في حوالي 80% من الحالات".
بالنسبة للعديد من العائلات، قد يُشكّل الوصول إلى زيارة المتابعة الأولى تحديًا. تُقيّم هينتز وزملاؤها حاليًا البرنامج على مستوى الولاية لتحديد عوامل مثل بُعد المنزل عن موقع المتابعة، والظروف السريرية للطفل، وغيرها من التحديات العائلية وعوائق البرنامج التي قد تمنع بعض الأطفال من الوصول إلى تلك الزيارة الأولية بالغة الأهمية.
على المستوى الوطني، يقود هينتز دراسةً ممولة من شبكة أبحاث حديثي الولادة التابعة للمعهد الوطني لصحة الطفل والتنمية البشرية، والتي تركز على فهم وتحسين نتائج رعاية حديثي الولادة الخُدّج للغاية والمصابين بأمراض خطيرة. مستشفانا واحد من 16 مركزًا أكاديميًا فقط في جميع أنحاء الولايات المتحدة يشارك في هذه الدراسة.
في دراسة وطنية جارية، خضع أكثر من 500 طفل خديج، وُلدوا قبل موعدهم بـ 12 أسبوعًا على الأقل، لسلسلة من فحوصات الموجات فوق الصوتية على الجمجمة وتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ أثناء إقامتهم في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة. وأُجريت زيارة متابعة للنمو والجهاز العصبي في عمر 18 إلى 22 شهرًا. تهدف الدراسة إلى تقييم أهمية نتائج تصوير الأعصاب المبكر والمتأخر لحديثي الولادة مقارنةً بعوامل الخطر السريرية الأخرى، وما إذا كان تصوير الجمجمة بالموجات فوق الصوتية - وهو أسلوب التصوير العصبي الروتيني الحالي - أو التصوير بالرنين المغناطيسي يُساعدان بشكل أفضل في التنبؤ بنتائج الطفل.
بالنسبة لهذه المجموعة، وجدنا عمومًا أن فحوصات الموجات فوق الصوتية التي تُجرى عندما يكون عمر الرضيع بضعة أيام فقط أقل قدرة على التنبؤ من فحوصات التصوير العصبي التي تُجرى لاحقًا خلال فترة إقامته في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة. ومع ذلك، هناك العديد من التعقيدات التي تخص كل طفل على حدة، كما يقول هينتز. "في طب حديثي الولادة، كنا نميل إلى الاعتماد بشكل كبير على نتائج فحوصات الموجات فوق الصوتية المبكرة للدماغ لتوجيه المحادثات مع الوالدين، ولكن هذا تبسيط مفرط. إن تقديم نتائج تصوير الأعصاب لحديثي الولادة للعائلات على أنها العامل التنبؤي الوحيد لمستقبل طفلهم ليس مناسبًا ولا دقيقًا."
كشف تحليل فحوصات الرنين المغناطيسي أن تشوهات المادة البيضاء، إلى جانب إصابة المخيخ، قد تُشكل مؤشرًا قيّمًا للنتائج السلبية في النمو العصبي بين 18 و22 شهرًا، بغض النظر عن العوامل الأخرى. إلا أن هينتز حذر بشأن النتائج.
تقول: "إن متابعة أداء الأطفال الخُدّج في عمر ١٨ إلى ٢٢ شهرًا تُتيح لنا رؤيةً ضيّقةً للغاية لنتائجهم". ونظرًا لوجود العديد من العمليات النمائية التي لا تظهر بوضوح في هذه السن المبكرة، تُجرى حاليًا دراسةٌ أشمل لمتابعة هؤلاء الأطفال حتى سن السادسة أو السابعة.
ويضيف هينتز: "لا ينبغي أن تقتصر مبادراتنا لتحسين جودة الرعاية على وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة. علينا مواصلة تقييم الإجراءات لتحسين النتائج طوال فترة الطفولة. إن الاستثمار في الطفولة المبكرة يمنحنا فرصةً للنهوض بالأسر والمجتمعات المحلية والمجتمع ككل من خلال مساعدة المرضى الخدج على تحقيق أفضل ما يمكنهم كبالغين".
ظهرت هذه المقالة لأول مرة في عدد خريف 2014 من مجلة لوسيل باكارد لأخبار الأطفال.
