الأسئلة والأجوبة: كارين فيسيل، المؤسِّسة والمديرة التنفيذية لمشروع التأمين الصحي للتوحد
تشتهر كارين فيسيل، التي يعاني ابنها من متلازمة أسبرجر، في جميع أنحاء كاليفورنيا بدفاعها الشغوف عن إلزام شركات التأمين بدفع تكاليف الرعاية التي تحتاجها الأسر لأطفالها المصابين بالتوحد.
ال مشروع التأمين الصحي لمرضى التوحد أسست وتدير مؤسسة تساعد العائلات على تجاوز بيروقراطية التأمين، وتدعو إلى تغيير اللوائح والتشريعات. الآن، تأمل فيسيل في توسيع نطاق خدماتها لخدمة الأطفال ذوي الاحتياجات الخاصة. آخر احتياجات الرعاية الصحية الخاصة.
حصل فيسيل على درجة الدكتوراه في الصحة العامة وعمل في مشاريع البحث والسياسات لمجموعة بيرماننتي الطبية ووزارة الصحة العامة في كاليفورنيا وجامعة كاليفورنيا في سان فرانسيسكو.
في هذه الأسئلة والأجوبة، تتحدث فيسيل عن كيفية انخراطها في مجال المناصرة ومستقبل عملها.
س: كيف بدأت فكرة مشروع التأمين الصحي للتوحد؟
أ. لديّ طفل عمره ١٩ عامًا مصابٌ بالطيف. عملت في نظام كايزر بيرماننت وكنتُ على درايةٍ بـ قانون تكافؤ الصحة العقليةظننتُ أنني سأتمكن من الحصول على علاج له - علاج النطق والوظائف، وليس حتى العلاج السلوكي التطبيقي. صُدمتُ من صعوبة الأمر. فبينما كان معظم الناس يلجأون إلى منطقتهم التعليمية أولًا، لجأتُ أنا إلى نظام الرعاية الصحية الخاص بي. وبما أنني حاصل على دكتوراه في الصحة العامة، فقد أدركتُ أن هناك حاجة ماسة لهذا المشروع.
س: ما هي المشاكل الأكثر إلحاحًا التي تراها حاليًا بالنسبة للعائلات؟
ج. ما زلنا نشهد حالات رفض بناءً على ضرورة طبية. لا تزال شركات التأمين تحاول القول: "لم يتقدم طفلك بشكل كافٍ، لذا لن نجدد هذا العلاج". معظمها علاجات تحليل السلوك التطبيقي (ABA).
كذلك، تُحيل بعض خطط Medi-Cal الأسر إلى المناطق التعليمية لتلقي علاج النطق. ينص القانون على أن Medi-Cal مُلزم بدفع تكاليفه. وقد كافحنا هذه المشكلة من خلال إدارة الرعاية الصحية المُدارة.
س. ما هي الأمور التي تعمل عليها عائلات الأطفال ذوي الاحتياجات الصحية الخاصة بنشاط مع الهيئة التشريعية في كاليفورنيا حاليًا؟
أ. كان هناك جلسة استماع في مارس حول تأثير قانون مجلس الشيوخ رقم 946، وهو قانون جمعية المحامين الأمريكية (ABA) على تغطية الأسر. أعرب الكثيرون عن حاجتهم المستمرة لتوسيع نطاق هذا القانون ليشمل الأسر المستفيدة من برنامج Medi-Cal. كما تدعم الأسر مشروع قانون رقم 1176 وقد رعاه عضو الجمعية داريل شتاينبرغ (ديمقراطي من ساكرامنتو)، والذي من شأنه أن يلزم شركات التأمين بتتبع المدفوعات المشتركة للأسر وإبلاغهم عندما يصلون إلى الحد الأقصى الذي يتحملونه من الجيب.
هذا مهم للآباء الذين لديهم تأمين Medi-Cal ثانوي، وهو أمر شائع بين عملاء المراكز الإقليمية. إذا كان مقدم الرعاية المُعالج ضمن شبكة كلٍّ من الخطط الأساسية والثانوية، فغالبًا ما يتولى Medi-Cal الدفعة المشتركة. عندما يكون Medi-Cal ثانويًا ولا يتم تتبع الدفعات المشتركة، ستتولى الولاية في النهاية بعض المدفوعات التي ينبغي أن يغطيها التأمين الخاص. سيستفيد المستهلكون والولاية!
س: تم نقل مئات الآلاف من الأطفال المشمولين ببرنامج التأمين الصحي للأطفال في كاليفورنيا (SCHIP)، "العائلات الصحية"، إلى تأمين الرعاية المُدارة من Medi-Cal. وقد صعّب هذا الانتقال على بعض العائلات الحصول على العلاجات السلوكية لأطفالهم. ما الذي تعلمته عن هذا الانتقال؟
أ. كان ينبغي أن نناقش الأمر مبكرًا وأن نكون أكثر صراحةً. لقد تكررت مرات عديدة، في الحادي عشر من الشهر الماضي،ذ خلال ساعة، تم إنقاذ الخدمات. كانت المعلومات الواردة من وزارة خدمات الرعاية الصحية مضللة؛ إذ قالوا إن أحدًا لن يفقد خدماته. صدقناهم. الدرس هو أن نكون يقظين منذ البداية.
س: هل هناك دروس تعلمتها عائلات اضطراب طيف التوحد والتي يجب على جميع عائلات CSHCN أن تفهمها؟
ج: بالتأكيد. هناك الكثير مما ينطبق على جميع الحالات، ونرغب في خدمة المزيد من عائلات الأطفال الذين يعانون من حالات أخرى، بما في ذلك الصحة النفسية والإعاقات الأخرى.
* اقرأ شرحك لبيانات المزايا بعناية. هذه هي البيانات الصادرة عن شركة التأمين التي توضح ما تدفعه. غالبًا ما تحتوي على أخطاء، وهذه الأخطاء غالبًا ما تعود بالنفع على شركة التأمين، وليس على العائلة.
إذا لم ترد شركة التأمين على اتصالك، فاكتب خطاب تظلم. هذا يُعلمهم بأنك تعرف حقوقك، وأنك تراقبهم وستتابعهم. يستغرق الأمر وقتًا، ولكنه يستحق العناء ماليًا، لأنه يُلزمهم بتحمل المسؤولية. إذا كانوا مخطئين، يمكنك استرداد الأموال التي أنفقتها.
لا ترضَ بالرفض. لم نفعل، وقد حققنا نجاحًا كبيرًا. سنلجأ إلى المشرّعين، وقد كانوا عونًا كبيرًا. سنلجأ إلى الجهات التنظيمية. لا تتردد في السؤال عن سبب عدم تغطية خدمة أو علاج. نصيحتنا هي أن تدافعوا عن الخدمات المهمة التي يحتاجها أطفالكم.
