Նորածինների վերակենդանացման բաժանմունքից հետո. վաղաժամ ծննդաբերության և զարգացման միջև կապերի ուսումնասիրություն

Հիսուն տարի առաջ 3.3 ֆունտից (3.3 ֆունտից) պակաս քաշ ունեցող վաղաժամ ծնված երեխան ուներ գոյատևման ընդամենը 30 տոկոս հավանականություն: Այսօր, նորածնային բժշկության ոլորտում զգալի առաջընթացի շնորհիվ, գոյատևման մակարդակը հասել է գրեթե 80 տոկոսի:

Բայց ինչպե՞ս են այս «վաղաժամ ծնվածները» դուրս գրվել նորածնային վերակենդանացման բաժանմունքից (NICU):

Շատերը մեծանում են և դառնում առողջ մեծահասակներ։ Սակայն չափազանց ցածր քաշով ծնված նորածինների կեսը կունենա ուսման հետ կապված խնդիրներ, իսկ 10-ից մեկը՝ ուղեղային կաթված։

Այս խնդիրները լուծելու համար Լուսիլ Պակարդի մանկական հիվանդանոցի և Սթենֆորդի համալսարանի բժշկական դպրոցի գիտնականները փնտրում են հուշումներ՝ զարգացման խանգարումների վաղ նշանները հայտնաբերելու և նորածինների վերակենդանացման բաժանմունքի շրջանավարտների արդյունքները բարելավելու համար միջամտության ռազմավարություններ մշակելու համար:

Խնամքի հետագիծ

Երկարաժամկետ հետազոտությունը վաղաժամ ծնված երեխաների ավելի լավ արդյունքների գրավականն է, ասում է նեոնատոլոգ Սյուզան Հինցը, բժշկական գիտությունների դոկտոր, մագիստրոս Էպի, ով նաև Սթենֆորդի համալսարանի մանկաբուժության պրոֆեսոր է և Ջոնսոնի հղիության և նորածնի ծառայությունների կենտրոնի պտղի և հղիության առողջության ծրագրի բժշկական տնօրեն:

«Մենք պետք է շարժվենք դեպի խնամքի հարթ ուղի, որը սկսվում է հղի կնոջից, անցնում նորածնային շրջանով և շարունակվում է ամբողջ մանկության ընթացքում», - ասում է Հինցը: «Շատ կարևոր է, որ ընտանիքները հետևողականորեն հետևեն զարգացման մանկաբույժների, էրգոթերապևտների, ֆիզիկական թերապևտների և այլոց թիմի հետ, ովքեր կարող են ճանաչել զարգացման, վարքային, լեզվական կամ շարժողական խնդիրների վաղ նշանները»:

Այդպիսի մասնագետներից մեկը Ջեսիկա Ռոուզն է, փիլիսոփայության դոկտոր, Շարժման և քայլվածքի վերլուծության լաբորատորիայի տնօրեն և Սթենֆորդի համալսարանի մանկական օրթոպեդիայի դոցենտ, որը գնահատել է ուղեղային կաթվածի ախտանիշներով, ինչպիսիք են մկանների վերահսկողության, քայլելու և հավասարակշռության հետ կապված խնդիրները, հարյուրավոր փոքր երեխաների։

Երեխաների մոտ, ովքեր մինչև 2 տարեկանը չեն կարողանում քայլել, հաճախ ախտորոշվում է ուղեղային կաթված։ Այնուամենայնիվ, ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ երեխային այս ախտանիշների ի հայտ գալուց առաջ բուժելը կարող է ավելի լավ արդյունքներ տալ։

Կան ապացույցներ, որ վաղ միջամտությունը լավ է աշխատում, եթե այն ինտենսիվ և ռազմավարական է, ասում է Ռոուզը: Նա մատնանշում է նոր հետազոտությունը, որը ցույց է տալիս, որ երկու շաբաթվա ընթացքում վերին վերջույթների 60 ժամյա ինտենսիվ ակտիվությունը կարող է բարելավել մկանային վերահսկողությունը ուղեղային կաթվածով փոքր երեխաների մոտ:

Դժբախտաբար, ասում է Ռոուզը, երեխաների մեծամասնությունը վաղ միջամտություն չի ստանում, քանի որ ներկայումս հնարավոր չէ ճշգրիտ կանխատեսել, թե որ վաղաժամ ծնված նորածինները կզարգացնեն շարժողական խանգարումներ և այլ հաշմանդամություններ:

2010 թվականին, ուղեղային կաթվածի վաղ նախազգուշացնող նշանները բացահայտելու նպատակով, Ռոուզը և նրա գործընկերները սկսեցին մեր հիվանդանոցի նորածինների վերակենդանացման բաժանմունքում վաղաժամ ծնված երեխաների ծնողներին հավաքագրել նորարարական ուսումնասիրության համար: Թիմը վերլուծեց 102 նորածինների արյան նմուշներ և ուղեղի պատկերներ, և 18-22 ամիս անց անցկացրեց հետագա հետազոտություններ:

Յուրաքանչյուր նորածնի մոտ 37 շաբաթական հղիության տարիքում՝ նորածինների վերակենդանացման բաժանմունքից դուրս գրվելուց առաջ (մոտավորապես այն ժամանակ, երբ նրանք պետք է լիներ լիարժեք ծննդաբերության շրջան) ենթարկվել է ուղեղի պլանային սկանավորման՝ օգտագործելով ավանդական մագնիսական ռեզոնանսային պատկերացում (ՄՌՏ): Նորածիններից վաթսունվեցը ենթարկվել են նաև ավելի նոր ՄՌՏ տեխնիկայի, որը հայտնի է որպես դիֆուզիոն թենզորային պատկերացում (ԴՏԻ), որը ստեղծում է ուղեղի շարակցական մանրաթելերի, կամ սպիտակ նյութի, մանրամասն պատկերներ՝ հետևելով յուրաքանչյուր մանրաթելի շուրջ ջրի մոլեկուլների դիֆուզիային:

Թեև ավանդական ՄՌՏ հետազոտությունները հայտնաբերեցին ուղեղի անոմալիաների վկայություններ, դրանք չէին համապատասխանում երեխայի նյարդաբանական զարգացման կամ քայլվածքի արդյունքներին 18-22 ամսականում: DTI սկանավորումները ցույց տվեցին միկրոկառուցվածքային խնդիրներ սպիտակ նյութի երկու կարևոր հատվածներում՝ ուղեղի երկու կիսագնդերը միացնող կորպուսում և ներքին պարկուճում՝ այն հատվածում, որը կապում է զգայական-շարժիչային կեղևը ուղեղի ցողունի և ողնուղեղի հետ:

«Մենք պարզեցինք, որ 37 շաբաթականում corpus callosum-ի և ներքին պարկուճի միկրոկառուցվածքային անոմալիաները զգալիորեն կապված էին երեխայի ճանաչողական և շարժողական զարգացման, ինչպես նաև 18-22 ամսականում քայլելու արագության և կայունության հետ կապված խնդիրների հետ», - ասում է Ռոուզը։

Նորածինների նորածինների վերակենդանացման բաժանմունքում վերցված արյան նմուշները լրացուցիչ տեղեկություններ տրամադրեցին: Արյան մեջ ալբումինի ցածր և C-ռեակտիվ սպիտակուցի (CRP) բարձր մակարդակ ունեցող նորածինները 18-22 ամիս անց զարգացրին շարժողական և ճանաչողական խնդիրներ: «CRP-ն և ալբումինը օրգանիզմի արձագանքի մասն են կազմում վարակի և բորբոքման նկատմամբ», - բացատրում է Ռոուզը: «Մենք պարզեցինք, որ այս սպիտակուցների մակարդակը կյանքի առաջին երկու շաբաթների ընթացքում զգալիորեն կապված էր արդյունքի հետ»:

Այս արդյունքները համապատասխանում են այն ուսումնասիրություններին, որոնք ցույց են տալիս, որ հղիության կամ ծննդաբերության ընթացքում վարակները և ուղեղի վնասվածքները մեծացնում են երեխայի մոտ նյարդաբանական զարգացման խնդիրների առաջացման ռիսկը: Սակայն Ռոուզն ասում է, որ անհրաժեշտ են ավելի շատ հետազոտություններ ավելի մեծ բնակչության շրջանում՝ նորածնային DTI սկանավորման և արյան սպիտակուցի վերլուծության երկարաժամկետ կանխատեսողական արժեքը հաստատելու համար:

«Մենք փորձում ենք ֆինանսավորում ապահովել հետագա ուսումնասիրության համար՝ 6 տարեկանում յուրաքանչյուր երեխայի նյարդաշարժիչ կատարողականը գնահատելու համար», - ավելացնում է Ռոուզը: «Մեր նպատակն է գտնել լավագույն կանխատեսող մոդելը, որը մեզ հնարավորություն կտա ուղղորդել միջամտությունը երեխայի նորածինների վերակենդանացման բաժանմունքից դուրս գրվելու պահից սկսած»:

Լեզու և ուսուցում

Մեծանալուն զուգընթաց, վաղաժամ ծնված շատ երեխաներ կարող են նաև բախվել ճանաչողական խնդիրների։

«Ութ շաբաթից ավելի շուտ կամ չափազանց ցածր քաշով ծնված երեխաների մոտ 50 տոկոսը խնդիրներ է ունենում լեզվի, ուսման և գործադիր գործառույթների հետ», - ասում է Սթենֆորդի համալսարանի Բալինջեր-Սվինդելսի անվան զարգացման և վարքային մանկաբուժության պրոֆեսոր, բժշկական գիտությունների դոկտոր, Հայդի Ֆելդմանը։

Այս երեխաները լեզվի և ընթերցանության գնահատականներում իրենց հասակակիցներից ցածր միավորներ են ստանում, և նրանք այնքան էլ լավը չեն պլանավորման, կազմակերպման, գայթակղությանը դիմադրելու կամ կենտրոնանալու հարցում, որքան իրենց հասակակիցները: Ոմանք զարգացնում են ուշադրության դեֆիցիտի խանգարում և անհանգստություն, որը կարող է շարունակվել նաև մեծահասակ տարիքում:

Վերջին տասնամյակի ընթացքում Ֆելդմանի լաբորատորիան օգտագործել է ուղեղի պատկերագրական և վարքային ուսումնասիրություններ՝ վաղաժամ ծննդաբերության, լեզվի և ընթերցանության միջև եղած կապը հասկանալու համար։

9-ից 16 տարեկան երեխաների վիճակագրական վերլուծություն անցկացնելով՝ հետազոտողները հայտնաբերել են երեք ճանաչողական ոլորտ, որտեղ վաղաժամությունը հատկապես նպաստել է դժվարություններին. բանավոր հիշողություն, ընթերցանության ըմբռնում և լեզվական մշակման արագություն՝ որքան արագ է երեխան մշակում նախադասությունները, ինչը կարող է դժվարացնել երեխաների համար դասարանում հաջողության հասնելը:

Ֆելդմանը սկսեց համագործակցություն Սթենֆորդի համալսարանի հոգեբան, փիլիսոփայության դոկտոր Անն Ֆերնալդի հետ՝ պարզելու համար, թե որ տարիքում կարելի է հայտնաբերել լեզվի մշակման ավելի դանդաղ հմտություններ:

«Մենք հայտնաբերեցինք ուժեղ կապ 18 ամսականում փոքրիկների կողմից ծանոթ բառերը մշակելու արագության և 3 տարեկանում նրանց բառապաշարի ծավալի միջև», - ասում է Ֆելդմանը: «Այս հայտնագործությունը ենթադրում է, որ մշակման արագությունը կարող է օգնել կանխատեսել, թե որ երեխաներն են արդյունավետորեն սովորելու լեզուն, և որոնք կարող են ուշացումներ ունենալ իրենց բառապաշարի և այլ լեզվական հմտությունների զարգացման մեջ»:

9-ից 16 տարեկանում վաղաժամ ծնված երեխաների ուղեղի սկանավորումը ցույց է տալիս ուղեղի սպիտակ նյութի կառուցվածքային ամբողջականության և լեզվի ու ընթերցանության հմտությունների միջև կապը։

«Մտածեք ուղեղի մասին որպես փոքր համակարգիչների հավաքածու, որոնք զանգվածաբար փոխկապակցված են», - բացատրում է Ֆելդմանը: «Ուղեղի սպիտակ նյութը նման է համակարգիչները միացնող լարերին: Լեզվական մշակման արագությունը կարող է շատ զգայուն ցուցիչ լինել այն բանի համար, թե արդյոք այդ կապերը առողջ են, թե վնասված»:

Սպիտակ նյութը նույնպես կարող է դեր ունենալ ընթերցանության կարողությունների զարգացման գործում: Ֆելդմանի հետազոտությունը պարզել է, որ ժամկետանց երեխաների համեմատ, վաղաժամ ծնված երեխաները ավելի քիչ հավանականություն ունեն 6 տարեկանում կարդալ սկսելու: Այժմ նա ուսումնասիրում է, թե արդյոք սպիտակ նյութի բնութագրերը կանխատեսում են, թե ով է ուշանում կարդալ սովորելուց, և արդյոք սպիտակ նյութի բնութագրերը փոխվում են ժամանակի ընթացքում և երեխայի կարդալ սովորելուն զուգընթաց:

Ֆելդմանը նշում է, որ վերջնական նպատակն է գտնել նորարարական եղանակներ վաղաժամ ծնված երեխաների լեզվական և ընթերցանության հմտությունները բարելավելու համար՝ նվազեցնելու նրանց մոտ ուշացումների և խանգարումների ռիսկը: Այս պահին կրթությունն ու թերապիան չեն հարմարեցվում երեխաներին՝ հիմնվելով նրանց բժշկական պատմության կամ ուղեղի բնութագրերի վրա:

«Մենք ուզում ենք պարզել, թե արդյոք վաղաժամ ծնված երեխաները կարիք ունեն տարբեր մոտեցման, քան ժամկետում ծնված երեխաները, նույնիսկ եթե նրանք ցուցաբերում են զարգացման հետ կապված նմանատիպ ուշացումներ», - բացատրում է նա: «Մենք հույս ունենք մշակել ուսումնասիրություններ՝ գնահատելու համար, թե ինչպիսի կրթություն և թերապիա պետք է ստանան այս երիտասարդները՝ իրենց կրթությունից առավելագույն օգուտ ստանալու համար»:

Մեր հասանելիության ընդլայնումը

Երկարաժամկետ խնամքի մոտեցումն ավելի լայնորեն է ընդունվել նահանգային «Բարձր ռիսկի նորածինների խնամքի որակի հետևողականության նախաձեռնության» միջոցով, որի համահեղինակ հետազոտողն է Հինցը: Կալիֆոռնիայի մանկական ծառայությունների (CCS) կողմից հովանավորվող նախաձեռնությունը միավորում է նահանգի տարածքում գտնվող բարձր ռիսկի նորածինների հետևողականության ավելի քան 70 ծրագրեր:

2009 թվականին CCS-ը սկսեց համակարգել աշխատանքները Կալիֆոռնիայի պերինատալ որակի խնամքի համագործակցության հետ, որպեսզի նահանգի ավելի քան 130 նորածինների վերակենդանացման բաժանմունքներ կարողանան համատեղ աշխատել և կիսվել իրենց արդյունքներով: Այս կապակցված ծրագրի հիմնական նպատակն էր պարզել, թե արդյոք վաղաժամ ծնված նորածինները պարբերաբար ուղեգրվում են հետագա այցելությունների, երբ դուրս են գրվում նորածինների վերակենդանացման բաժանմունքից, և թե ինչպես կարելի է բարելավել խնամքի այս անցումը նորածինների վերակենդանացման բաժանմունքից համայնք:

«Վաղ միջամտությունից օգուտ կարող են քաղել այն երեխաներին հայտնաբերելու առաջին քայլը նրանց որակավորված զարգացման թիմին ուղղորդելն է», - ասում է Հինցը: «Կալիֆոռնիայում յուրաքանչյուր նորածին, որի ծննդյան պահին 3.3 ֆունտից պակաս քաշ ունի, պետք է ուղղորդվի բարձր ռիսկի նորածինների հետևողական ծրագրի: Սակայն մենք պարզեցինք, որ նման ուղեգրումները տեղի են ունենում դեպքերի միայն մոտ 80 տոկոսում»:

Շատ ընտանիքների համար առաջին հետևողական այցելությանը հասնելը նույնպես կարող է մարտահրավեր լինել: Հինցը և նրա գործընկերները այժմ գնահատում են նահանգային ծրագիրը՝ պարզելու այնպիսի գործոններ, ինչպիսիք են տնից մինչև հետևողական այցելության վայրը հեռավորությունը, երեխայի կլինիկական հանգամանքները և ընտանեկան այլ մարտահրավերներ ու ծրագրային խոչընդոտներ, որոնք կարող են որոշ երեխաների խանգարել հասնել այդ կարևորագույն առաջին այցելությանը:

Ազգային մակարդակով Հինցը ղեկավարում է Երեխաների առողջության և մարդու զարգացման ազգային ինստիտուտի նորածնային հետազոտությունների ցանցի կողմից ֆինանսավորվող ուսումնասիրություն, որը կենտրոնանում է ծայրահեղ վաղաժամ և ծանր հիվանդ նորածինների բուժման արդյունքների ըմբռնման և բարելավման վրա: Մեր հիվանդանոցը Միացյալ Նահանգների ընդամենը 16 ակադեմիական կենտրոններից մեկն է, որը մասնակցում է ուսումնասիրությանը:

Ընթացիկ ազգային ուսումնասիրության ընթացքում, առնվազն 12 շաբաթ շուտ ծնված ավելի քան 500 վաղաժամ նորածիններ ենթարկվել են մի շարք գանգի ուլտրաձայնային հետազոտությունների և ուղեղի ՄՌՏ հետազոտության՝ նորածինների վերակենդանացման բաժանմունքում գտնվելու ընթացքում: Զարգացման և նյարդաբանական հետազոտության այցը կատարվել է 18-22 ամսական հասակում: Ուսումնասիրության նպատակն է գնահատել վաղ և ուշ նորածնային նյարդապատկերագրման արդյունքների արժեքը՝ համեմատած այլ կլինիկական ռիսկի գործոնների հետ, և արդյոք գանգի ուլտրաձայնային հետազոտությունը՝ ներկայիս ռուտինային նյարդապատկերագրման մոտեցումը, թե՞ ՄՌՏ-ն կարող են ավելի լավ օգնել կանխատեսել երեխայի ելքը:

«Այս խմբի համար, ընդհանուր առմամբ, մենք պարզեցինք, որ նորածնի մի քանի օրական հասակում անցկացվող ուլտրաձայնային հետազոտությունները պակաս կանխատեսողական են, քան նորածնի վերակենդանացման բաժանմունքում գտնվելու ուշ շրջանում անցկացվող նյարդապատկերային հետազոտությունները: Այնուամենայնիվ, յուրաքանչյուր նորածնի համար կան բազմաթիվ բարդություններ», - ասում է Հինցը: «Նեոնատոլոգիայում մենք հակված ենք եղել մեծապես հույսը դնել վաղ ուղեղի ուլտրաձայնային հետազոտությունների արդյունքների վրա՝ ծնողների հետ զրույցները ուղղորդելու համար, բայց սա չափազանց պարզունակ է: Նորածնային նյարդապատկերային հետազոտության արդյունքները ընտանիքներին ներկայացնելը որպես իրենց երեխայի ապագայի միակ կանխատեսող գործոն՝ ո՛չ տեղին է, ո՛չ էլ ճշգրիտ»:

ՄՌՏ սկանավորման վերլուծությունը ցույց տվեց, որ սպիտակ նյութի անոմալիաները՝ զուգակցված ուղեղիկի վնասվածքի հետ, կարող են լինել 18-22 ամսվա ընթացքում նյարդային համակարգի զարգացման անբարենպաստ արդյունքների արժեքավոր կանխատեսող գործոն՝ անկախ այլ գործոններից: Սակայն Հինցը զգուշավոր է արդյունքների հարցում:

«18-22 ամսականում վաղաժամ ծնված երեխաների վիճակի ուսումնասիրությունը շատ նեղ պատկերացում է տալիս նրանց արդյունքների մասին», - ասում է նա: Քանի որ կան բազմաթիվ զարգացման գործընթացներ, որոնք այդքան փոքր տարիքում ակնհայտ չեն, այժմ ընթացքի մեջ է այս երեխաներին մինչև 6 կամ 7 տարեկանը հետևելու ավելի համապարփակ ուսումնասիրություն:

«Մեր որակի խնամքի նախաձեռնությունները չպետք է կանգ առնեն նորածինների վերակենդանացման բաժանմունքի դռան առաջ», - ավելացնում է Հինցը: «Մենք պետք է շարունակենք գնահատել գործընթացները՝ մանկության ընթացքում արդյունքները բարելավելու համար: Վաղ մանկության մեջ ներդրումներ կատարելը մեզ հնարավորություն է տալիս աջակցել ընտանիքներին, համայնքներին և հասարակությանը՝ օգնելով վաղաժամ ծնված հիվանդներին հասնել իրենց լավագույնին որպես մեծահասակներ»:

Այս հոդվածն առաջին անգամ հրապարակվել է «Ստուգում» ամսագրի 2014 թվականի աշնանային համարում Լյուսիլ Փաքարդի մանկական նորությունների ամսագիր.