小児科退院率向上に看護師が主導的な役割を果たす

医療の質向上の取り組みにおいて、看護師は伝統的に「従事する」存在でした。新たなプロジェクトは、看護師を主導的な立場に置くことを目指しています。  

 

ロサンゼルス小児病院 (CHLA) の看護および専門職連携研究所が主導する 8 つの病院連合である California Nurse-Led Discharge Learning (CANDLE) Collaborative は、革新的な退院計画イニシアチブを実装およびテストすることで、病院の退院プロセスを改善するために臨床医と家族からなる学際的なグループを結集しています。

 

主催者によれば、この共同体の同様に重要な目標は、機関間の連携と情報共有を促進し、厳密な研究方法を適用し、看護師を自信を持って変化を生み出すリーダーとして確立することだという。 

 

米国では、新生児を除いて毎日約1万人の子どもが退院しています。しかし、退院プロセスの質は病院内だけでなく、地域間でも大きく異なり、子どもの健康状態の悪化、家族のストレス、再入院の可能性の増加、医療費の高騰につながるケースが少なくありません。  

 

[[{“fid”:”3470″,”view_mode”:”wysiwyg”,”fields”:{“format”:”wysiwyg”,”field_file_image_alt_text[und][0][value]”:”J Bairdの写真”,”field_file_image_title_text[und][0][value]”:”J Bairdの写真”,”field_file_image_caption[und][0][value]”:””,”field_file_image_source[und][0][value]”:””},”link_text”:null,”type”:”media”,”field_deltas”:{“1”:{“format”:”wysiwyg”,”field_file_image_alt_text[und][0][value]”:”J Bairdの写真”,”field_file_image_title_text[und][0][value]”:”Jの写真ベアード”,”field_file_image_caption[und][0][value]”:””,”field_file_image_source[und][0][value]”:””}},”attributes”:{“alt”:”J ベアードの写真”,”title”:”J ベアードの写真”,”height”:126,”width”:118,”style”:”height: 126px; width: 118px; float: left; margin-right: 10px; margin-left: 10px;”,”class”:”media-element file-wysiwyg”,”data-delta”:”1″}}]]「私たちは、質の高いケアを促進し、長期的に持続可能な、地域における新たな退院支援方法を開発し、その過程で得られた教訓を互いに共有したいと考えています」と、共同研究の主任研究者であり、CHLA看護・インタープロフェッショナル研究所所長のジェニファー・ベアード博士（PhD、MPH、MSW、RN）は述べています。「もちろん、最終的には、子どもたちのケアと家族の生活の質の向上につながるシステム改革を目指しています。」

 

協力メンバーには、サンディエゴのラディ小児病院、ロマリンダ小児病院、スタンフォードのルシール・パッカード小児病院、ロサンゼルス小児病院、カリフォルニア大学デービス校小児病院、オレンジ郡小児病院、ロサンゼルスのマテル小児病院、およびヴァンダービルト大学と提携しているテネシー州ナッシュビルのモンロー・カレル・ジュニア小児病院が含まれます。  

 

ルシール・パッカード子どもの健康財団からの資金援助を受けて、CANDLEコラボレーティブは 以前の研究 CANDLE共同研究者のジェイ・ベリー医学博士（ハーバード大学医学部およびボストン小児病院）が実施した小児の退院基準に関する研究。同氏の研究は、60人の国際的な専門家と協議の上開発され、JAMA Pediatrics誌に掲載された。
2014年に、退院の必須要素を確実にするための12の基準を提案した。
配置されています。 

 

 

2年間のプロジェクト期間中、各病院はベリー基準に基づき、独自の品質改善プロジェクトを立案・実施するチームを編成します。チームには、看護師、家族、その他の医療専門家、医師、そして病院管理者が含まれます。各チームが看護師によって率いられることが非常に重要です。

 

「看護師はケアにおいて非常に重要です」とベアード氏は言います。「彼女たちは退院の最前線に立ち、それぞれの病院で患者の家族と直接関わっています。」コラボレーティブのメンバーとして、看護師たちはチームの育成にも尽力し、変化を起こす方法を学んでいるとベアード氏は言い、コラボレーティブをリーダーシップ育成の試験場と表現します。「看護師をリーダーとして確立し、所属機関とコラボレーティブ全体に変化をもたらす自信とスキルを身につけてもらいたいと考えています。」  

 

たとえば、パッカード小児病院では、看護師のメリッサ・ガストフソン氏が率いるチームの目標は、退院前 24 時間以内に専任の薬剤師が医学的に複雑な整形外科および脳神経外科の患者の退院指示を確認し、子供の複雑なケアを担当する看護師 (NP) とチェックインして子供の服薬レジメンをよりよく理解し、指示や家族向け教育資料に必要な修正を行うことです。薬剤師と NP は、明確で簡潔な投薬量と滴定ガイダンス、および各薬剤の潜在的な副作用を含む標準化された行動計画の提供など、家族に合わせた服薬教育を提供します。薬剤師と NP は、退院の数時間前に家族とベッドサイドの看護師と最終チェックインを行い、薬に関する追加の質問を確認します。 

 

[[{“fid”:”3471″,”view_mode”:”wysiwyg”,”fields”:{“format”:”wysiwyg”,”field_file_image_alt_text[und][0][value]”:”M Gustafsonの写真”,”field_file_image_title_text[und][0][value]”:”M Gustafsonの写真”,”field_file_image_caption[und][0][value]”:””,”field_file_image_source[und][0][value]”:””},”link_text”:null,”type”:”media”,”field_deltas”:{“2”:{“format”:”wysiwyg”,”field_file_image_alt_text[und][0][value]”:”M Gustafsonの写真”,”field_file_image_title_text[und][0][value]”:”Mの写真グスタフソン氏によると、標準的な退院時の手順は、薬のリストが印刷されたプリントアウトを家族に渡すだけだったという。このプロジェクトが成功すれば、「他の患者グループにも同様のサポートを提供できるようにしたいと考えています。また、服薬行動計画を、家族が自宅に送る正式な書類の一部にしたいと考えています」と彼女は語る。  

 

共同研究の 2 年目の早い段階で、各チームは独自の研究から得た結果を他の共同研究メンバーに提示し、各メンバーが他のメンバーのプロジェクトを自分の病院に適応させて取り入れるよう努めることを期待します。  

 

ベアード氏は、「カリフォルニア州全体で退院に関する方針はほぼ同様だと思われがちですが、実際はそうではありません。施設間の連携が欠如していることに驚いています。多くの組織にとって、パートナーと連携するのは今回が初めてです」と指摘します。グスタフソン氏はさらに、「他の病院と連携することは非常に貴重です。そこには、これまでの成果について助言をくれる素晴らしい専門家がいます」と付け加えます。 

 

コラボレーションスタッフの役割は、プロセスを促進し、チームが優先事項と達成可能な目標を特定し、プロジェクトを実施し、合意された評価方法に従うことを支援することです。コラボレーションスタッフは、チームの進捗状況を共有するために、コーチングコール、対面ミーティング、チームトレーニング、ウェビナーを企画します。また、各チームが収集したデータを分析し、共有します。

 

[[{“fid”:”3472″,”view_mode”:”wysiwyg”,”fields”:{“format”:”wysiwyg”,”field_file_image_alt_text[und][0][value]”:”K Blaineの写真”,”field_file_image_title_text[und][0][value]”:”K Blaineの写真”,”field_file_image_caption[und][0][value]”:””,”field_file_image_source[und][0][value]”:””},”link_text”:null,”type”:”media”,”field_deltas”:{“3”:{“format”:”wysiwyg”,”field_file_image_alt_text[und][0][value]”:”K Blaineの写真”,”field_file_image_title_text[und][0][value]”:”Kの写真Blaine”,”field_file_image_caption[und][0][value]”:””,”field_file_image_source[und][0][value]”:””}},”attributes”:{“alt”:”Photo of K Blaine”,”title”:”Photo of K Blaine”,”height”:126,”width”:118,”style”:”height: 126px; width: 118px; margin-left: 10px; margin-right: 10px; float: left;”,”class”:”media-element file-wysiwyg”,”data-delta”:”3″}}]]この共同研究では参加型アクションリサーチ (PAR) モデルを採用しており、集団討論と実際の経験に基づいて、研究の設計に参加者の関与が必要であると、CHLA 看護および専門職連携研究研究所のプロジェクトディレクター兼シニアリサーチアソシエイトの Kevin Blaine (MAEd) は述べています。 PAR モデルに基づいて、各病院は地域のニーズを反映して、対処したい基準を選択します。 

 

ブレイン氏によると、ベリー氏が提案した12の標準規格全てを共同作業で扱うのは不可能だったため、Collaborativeのスタッフが各チームを調査し、実現可能性と重要性、そして各チーム自身の過去の取り組みに基づいて標準規格をランク付けしました。チームは、以下の3つの主要標準規格に絞り込みました。 

その後、各施設は介入目標として3つの項目のうち1つ以上を選択しました。当然のことながら、8施設すべてが最初に「退院に向けた家族の準備ができているかどうかを確認する」を選択しました。ブレイン氏によると、再入院や将来の問題を予測する最大の指標の一つは、家族が退院の準備ができていると感じているかどうかです。各施設はこの基準に基づいて独自のプロジェクトを開発しましたが、評価の一環として、マルケット大学看護学部のマリアンヌ・E・ワイス教授が開発した、看護師と家族の双方が退院の準備状況について合意しているかどうかを測定するための10問からなる検証済みのツールを全施設で使用しています。  

 

現地チームと連携スタッフの両方のプロジェクト参加者は、事前・事後分析、退院基準の遵守状況の測定、そしてチームメンバーが研究者として参加できるよう支援するその他の作業を行っているとブレイン氏は語る。チームメンバーの中には、品質改善や研究手法に精通している人もいれば、より高度な学習が必要な人もいる。「素晴らしいのは、複数の機関からデータを収集し、分析し、チーム内や病院全体で共有していることです」と彼は言う。「私たちの願いは、この研究結果を一般化することで、この研究がより実行可能に感じられるようになることです。大変な作業ですが、本当に必要なことです。」

 

 

ベアード氏も認めるように、医療機関に新しい退院手順を導入してもらうのは必ずしも容易ではありません。それは日々の業務に大きな変化をもたらすからです。「病院は新しいことを求められていますが、特に看護師の役割の変化に関しては、変化に慣れている病院と慣れていない病院があります」と彼女は言います。「時には少し抵抗しなければなりませんが、同時に彼らの専門知識を尊重し、認めています。彼らが適応し、前進できるよう支援するよう努めています。」

 

各病院で参加する時間のある家族を募集することもまた難しい場合がある、と Family Voices of California のプロジェクト リーダーシップ マネージャーであり、CANDLE コラボレーティブの諮問委員会メンバーで、コラボレーティブと現場の両方のレベルで活動している Elaine Linn 氏は言います。

 

[[{“fid”:”3473″,”view_mode”:”wysiwyg”,”fields”:{“format”:”wysiwyg”,”field_file_image_alt_text[und][0][value]”:”E Linnの写真”,”field_file_image_title_text[und][0][value]”:”E Linnの写真”,”field_file_image_caption[und][0][value]”:””,”field_file_image_source[und][0][value]”:””},”link_text”:null,”type”:”media”,”field_deltas”:{“4”:{“format”:”wysiwyg”,”field_file_image_alt_text[und][0][value]”:”E Linnの写真”,”field_file_image_title_text[und][0][value]”:”Eの写真Linn”,”field_file_image_caption[und][0][value]”:””,”field_file_image_source[und][0][value]”:””}},”attributes”:{“alt”:”E Linn の写真”,”title”:”E Linn の写真”,”height”:126,”width”:118,”style”:”height: 126px; width: 118px; margin-left: 10px; margin-right: 10px; float: left;”,”class”:”media-element file-wysiwyg”,”data-delta”:”4″}}]]「私たちは、意思決定が行われる地域社会や政府のあらゆるレベルに家族が関与するべきだと信じています」と彼女は言います。 「私たちの目標は、医療提供者や医療制度のリーダーに対し、真の家族参加の価値と意義について啓発することです。このプロジェクトは、政策レベルと実践レベルで関与する機会を与えてくれます。加盟病院は家族の参加に前向きであり、私たちは家族を見つけ、病院が家族を参加させるのを支援することができます。」
意味のある方法で。」

 

リン氏は、退院に関する方針の改善が不可欠だと述べています。「退院する家族は、大きな恐怖を抱えたまま退院することが多く、こうした方針や実践によって、退院後の子どもの世話に対する親の自信と能力が向上し、再び病院に戻る必要性が減る可能性があるからです。」 

 

全体的に、Baird 氏と Blaine 氏は、CANDLE コラボレーションは好評を博し、チーム間に明らかなエネルギーが生まれ、焦点を維持し、参加者を動機付ける方法について貴重な議論が生まれたことに同意しています。 

 

「各チームはコミュニティをどう構築するかについて非常に思慮深く取り組んでくれました。私たちも彼らの活動を理解し、成果に高い期待を寄せるために多くの時間を費やしてきました」とベアードは語る。「お互いに尊敬し合える関係が築けたと思います。」 

 

ベアード氏とブレイン氏は、これらの病院が最終的にはパートナーシップを活用しながら、それぞれの機関内で、また互いに協力し合うよう望んでいる。 

 

「これまで、情報を共有する機会を逃してきました」とブレイン氏は語る。「このような共同研究は稀であり、大きな影響力を持つ可能性があります。最終的には、2つの施設でそれぞれ試験された8つの具体的な介入策が完成する予定です。全国の他の病院にも興味を持っていただければ幸いです。再現を促すためのプロトコルと教材もご用意する予定です。」 

 

CANDLE の詳細については、以下を参照してください。 CANDLEcollaborative.com.