Jeremiah Kwakye, de San José, tenía solo 15 meses cuando sus padres lo llevaron al Hospital Infantil Lucile Packard para un trasplante de hígado que le salvó la vida. "Le entregué a mi hijo al equipo quirúrgico y les dije: 'Este es mi único hijo, así que necesito que lo cuiden muy bien'", recuerda Andrea Kwakye, la madre de Jeremiah. "Fue entonces cuando lo perdí. Todavía se me llenan los ojos de lágrimas solo de recordar ese día".
Cuando Jeremías despertó tras cinco horas de cirugía, su estado ya había mejorado notablemente. "Lo primero que noté fueron sus hermosos ojos blancos", dice Andrea. "Fue impactante, porque habían sido amarillos desde que nació".
Jeremías Kwakye
La ictericia en los ojos de Jeremías se debía a una enfermedad hepática hereditaria extremadamente rara llamada síndrome de Crigler-Najjar, una afección que afecta a menos de uno de cada millón de recién nacidos. Esta enfermedad se debe a un defecto genético en el hígado que impide la descomposición de la bilirrubina, un pigmento amarillento derivado de los glóbulos rojos desechados. Con el tiempo, la acumulación excesiva de bilirrubina en el torrente sanguíneo puede provocar daño cerebral.
El cirujano de Packard Carlos Esquivel, MD, PhD, y sus colegas del programa de trasplante de hígado infantil recomendaron reemplazar el hígado de Jeremiah por un órgano sano capaz de producir una enzima que destruye la bilirrubina.
“Hace veinticinco años, un niño menor de dos años como Jeremías no tenía la oportunidad de recibir un trasplante de hígado debido a la alta mortalidad”, afirma Esquivel, profesor de Trasplante Pediátrico Arnold y Barbara Silverman. “En nuestro programa actual, la tasa de supervivencia para niños de todas las edades se acerca al 100 %”.
Jeremías, que ahora tiene 7 años, es uno de esos casos de éxito. "Le va fenomenal", dice Andrea. "Hace lo que cualquier niño de primer grado hace: juega, corre y vuelve locos a sus padres. Come mucho, está creciendo y es muy listo".
Andrea atribuye la notable recuperación de su hijo a la atención extraordinaria brindada por un equipo dedicado de cirujanos, enfermeras, hepatólogos, gastroenterólogos, anestesiólogos, asistentes médicos, coordinadores de trasplantes, trabajadores sociales, especialistas en desarrollo, dietistas y farmacéuticos.
“Tuvimos un equipo de trasplantes increíble; Jeremiah no pudo evitarlo”, dice Andrea. “Son muy compasivos, honestos y atentos. Quieren que su hijo esté bien y crezca sano”.
Líder de trasplantes
El equipo de trasplantes pediátricos del Packard Children's realiza cerca de 70 trasplantes de hígado y riñón al año, muchos de ellos en bebés y recién nacidos de alto riesgo. "Los hígados pequeños tienen vasos sanguíneos muy pequeños", afirma Esquivel, jefe de la división de trasplantes de la Facultad de Medicina de Stanford. "Si los vasos se coagulan, el hígado no responderá adecuadamente. Se deben usar suturas muy finas, invisibles a simple vista".
Desde 2006, Packard se ha clasificado constantemente entre los tres mejores centros de trasplante de hígado y riñón pediátrico en los Estados Unidos en términos de cantidad de trasplantes, resultados exitosos de los pacientes y supervivencia del injerto, según el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.
“Somos uno de los pocos lugares que también realiza trasplantes multiorgánicos”, añade Esquivel. “Hemos realizado trasplantes combinados de hígado y riñón, hígado y corazón, hígado e intestino, y el primer trasplante pediátrico de hígado y doble pulmón. Una ventaja de recibir tratamiento aquí es que contamos con muchos especialistas en trasplantes en nuestras instalaciones”.
Esquivel fue pionero en varias técnicas quirúrgicas innovadoras que ahora se utilizan en hospitales pediátricos de todo el mundo. "Debido a la escasez crónica de donantes de órganos, hemos tenido que ser creativos", explica. "Por ejemplo, descubrimos cómo tomar el hígado de un donante adulto fallecido y reducirlo al tamaño adecuado para un niño pequeño. En el trasplante de Jeremiah, solo usé alrededor del 40 % del hígado del donante. También fuimos de los primeros en trasplantar parte del hígado de un adulto vivo a un niño. La porción trasplantada crece hasta alcanzar su tamaño normal, y el hígado del donante también se regenera".
Jeremías Kwakye
Hoy en día, el equipo de trasplantes de Packard trata a más niños con cáncer de hígado que cualquier otro hospital de EE. UU. "Alrededor del 80 % de nuestros pacientes con trasplante de hígado no presentan recurrencia del cáncer", afirma el Dr. Kenneth Cox, jefe de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. "También atendemos a niños con enfermedades metabólicas raras que pueden dañar el cerebro, los riñones, el corazón y otros órganos. Nuestro objetivo es trasplantar el hígado antes de que se produzca dicho daño".
El surgimiento de Packard como líder nacional en trasplantes se debe en gran medida a un servicio de atención al paciente inigualable. Una red de clínicas de atención al paciente se extiende por todo el oeste de Estados Unidos, con sedes en California, Hawái, Nevada, Nuevo México, Oregón y Washington. Los médicos y coordinadores de trasplantes de Packard realizan evaluaciones y derivaciones in situ, y brindan atención postrasplante continua en estrecha coordinación con las familias y sus pediatras locales.
Los estudios demuestran que las clínicas de extensión de Packard han alcanzado una tasa de éxito notablemente alta en zonas aisladas del oeste rural. "Esto se debe a que integramos a los niños en su comunidad y educamos a la comunidad sobre cómo cuidarlos", afirma Cox. "Es un modelo único y es la forma en que debe practicarse la atención médica".
Cuidado de por vida
“Algo que el equipo de trasplantes te enseña es que la cirugía no es el último componente del tratamiento”, señala Andrea Kwakye. “Este es un proceso que dura toda la vida para tu hijo”.
Su hijo, Jeremiah, sigue visitando regularmente a Packard para ajustar su medicación inmunosupresora y evitar que su cuerpo rechace el hígado trasplantado. Es un delicado equilibrio, ya que una inmunosupresión excesiva podría desencadenar una infección mortal por el virus de Epstein-Barr (VEB), que a su vez puede causar cáncer.
Jeremías Kwakye
“La infección por VEB es una de las complicaciones de mayor riesgo en los trasplantes pediátricos”, afirma Cox. “Packard ha sido pionera en el estudio de cómo prevenir la formación de cáncer por VEB en niños. Antes, observábamos un riesgo de aproximadamente el 6 % de que los pacientes jóvenes trasplantados desarrollaran cáncer; ahora se ha reducido al 1 %. Esperamos eliminar ese riesgo por completo en un futuro muy próximo”.
Los médicos científicos de Packard también buscan maneras de minimizar el uso de inmunosupresores. "Estamos realizando una gran cantidad de investigaciones para comprender mejor los mecanismos del rechazo de órganos", afirma Esquivel. "Es un trabajo sofisticado que involucra biología molecular y estudios genéticos".
Se estima que hasta un 25 % de los niños que se someten a trasplantes de hígado podrían no necesitar inmunosupresores. "El problema es que aún no contamos con una prueba para identificar qué niños son propensos al rechazo y cuáles no", afirma Esquivel. "Fuimos los primeros en informar que los niños pequeños pueden desarrollar tolerancia; en otras palabras, su sistema inmunitario podría eventualmente aprender a tolerar el injerto. Pero no tenemos una buena manera de saber cuándo es seguro suspender la medicación. Por ahora, es solo cuestión de ensayo y error".
Cox y sus colegas están desarrollando terapias innovadoras que podrían prevenir la necesidad de trasplantes en ciertas enfermedades. "En 1993, descubrí que una enfermedad rara del hígado y el colon llamada colangitis esclerosante primaria (CEP) puede tratarse con el antibiótico oral vancomicina", dice Cox. "Había estado usando vancomicina para tratar a un niño con CEP por una infección bacteriana distinta, y noté que la CEP también había desaparecido. En ese momento, el tratamiento principal para la CEP era un trasplante de hígado, pero con la vancomicina, se evitó el trasplante. Todavía estamos tratando de comprender mejor cómo el fármaco hace que esta enfermedad desaparezca. En Stanford se puede realizar ese tipo de investigación, porque se cuenta con científicos de primer nivel de diversas disciplinas con quienes colaborar".
Recientemente, el cirujano Dr. Stephan Busque, del programa de trasplante renal de Packard, demostró que en pacientes adultos se podía reducir gradualmente la medicación antirrechazo suprimiendo su sistema inmunitario con radiación y luego infundiendo en el timo células inmunitarias del donante. Esta terapia innovadora podría probarse próximamente en pacientes más jóvenes.
“Nuestra obligación es cuidar a los niños”, afirma el Dr. William Berquist, gastroenterólogo de Packard. “Esa es nuestra responsabilidad, y la asumimos con gusto. Cuidar a una bebé y verla graduarse de la preparatoria es tremendamente gratificante”.
Escasez de órganos
Uno de los mayores problemas en la medicina de trasplantes es la escasez nacional de donantes de órganos. "Hay una enorme ansiedad para las familias durante el período de espera", afirma Debra Strichartz, enfermera titulada y directora del programa de trasplantes de hígado e intestino. "En ocasiones, hay pacientes que no reciben un órgano a tiempo".
Karla Corona, residente del sur de San Francisco y que entonces tenía 18 años, fue incluida en la lista nacional de espera de riñón en 2010 después de que los médicos del Packard Children's descubrieran que sus riñones eran demasiado pequeños para funcionar correctamente. Catorce meses después, finalmente recibió una llamada informándole que había un donante de riñón disponible.
“Estaba nerviosa”, dice Karla. “Cuando me dijeron que habían encontrado un donante, me embargaron todas las emociones. Pero cuando llegué a Packard, todos me hicieron sentir muy cómoda”.
Karla Corona
El trasplante de Karla comenzó a medianoche y finalizó alrededor de las 4 de la mañana. El cirujano Dr. Waldo Concepción optó por conservar los riñones de Karla, por lo que ahora tiene tres: dos riñones pequeños y uno de adulto de tamaño normal.
“Nuestra pasión son los niños”, dice Concepción, jefa de trasplante renal pediátrico. “Dependen de nosotros para darles vida. Así que, si hay un trasplante a medianoche o cinco trasplantes en dos días, todos se van a realizar, porque nunca se sabe cuándo estará disponible el siguiente órgano”.
Un gran porcentaje de pacientes de trasplante de riñón en Packard son menores de dos años. Muchos de estos niños pequeños reciben órganos de donantes adultos, una técnica iniciada por el Dr. Oscar Salvatierra, profesor emérito de cirugía y pediatría.
“Una ventaja de un riñón de tamaño adulto es que los vasos sanguíneos son más grandes y no se coagulan”, afirma Concepcion, profesor de cirugía en Stanford. “Los donantes son principalmente padres —los mejores entre los mejores donantes—, por lo que también existe una ventaja inmunológica en los primeros meses de vida”.
Durante décadas, los esteroides fueron la piedra angular de la terapia postrasplante. Pero en la década de 1990, Salvatierra introdujo la inmunosupresión sin esteroides, que ahora es el tratamiento estándar para los trasplantes de riñón. "Un niño de la antigua era de los trasplantes a menudo lucha contra deformidades producidas por los esteroides: displasia de cadera que eventualmente requiere cirugía, huesos débiles que forman artritis en las articulaciones, así como diabetes, infecciones y problemas metabólicos", explica Concepción. "Tenemos que hacer más que simplemente devolverles la vida mediante el trasplante. También tenemos que brindarles una vida plena, y eso incluye eliminar los esteroides. Eso ya se ha logrado".
Direcciones futuras
En 2007, Packard inauguró una unidad de diálisis de vanguardia para pacientes renales en espera de órganos de donantes. Sin embargo, para los niños que esperan un trasplante de hígado, la diálisis no es una opción. Para abordar este desafío, Esquivel y la Dra. Olivia Martínez, profesora de cirugía, están explorando el uso de células madre como una posible vía de acceso al trasplante. Para niños como Jeremiah, las células madre podrían eventualmente usarse para reemplazar el gen dañado que impide la descomposición de la bilirrubina en la sangre. "Actualmente, si un gen es defectuoso, tenemos que reemplazar todo el hígado, lo cual parece excesivo", afirma Esquivel. "Por lo tanto, el potencial de la investigación con células madre es enorme".
Como director asociado del Instituto de Inmunidad, Trasplante e Infección de Stanford (ITI), Esquivel está trabajando con otros investigadores para desarrollar una mejor comprensión del sistema inmunológico para diseñar terapias dirigidas que prevengan el rechazo de órganos y traten una amplia gama de enfermedades inmunológicas.
Concepción, investigador asociado del ITI, está desarrollando un consorcio multidisciplinario de investigadores de diferentes especialidades para encontrar nuevos tratamientos para cada paciente trasplantado. "Actualmente, contamos con un enfoque estándar que se adapta a todos", afirma. "Queremos una atención individualizada para prevenir la infección viral y el rechazo, y para que el injerto tenga la mayor vida útil posible".
Karla Corona
Para Karla, que ahora tiene 19 años, el pronóstico es muy bueno. Está en la universidad, tiene novio y es cuidadosa con sus inmunosupresores. "Me dijeron que mi riñón podría durar 50 años", dice. "Depende de mí y de cómo lo cuide".
