Уроки Medicare по координации ухода за детьми с особыми потребностями в здравоохранении

Многие дети, зачисленные в Medicaid, нуждаются в особом медицинском обслуживании. Возьмем, к примеру, Тесс: ей 7 лет, у нее диабет и серьезные нарушения речи, и она вместе со своей семьей сталкивается с рядом непростых испытаний. Ее основным опекуном является бабушка, которая сама борется с проблемами со здоровьем и возит Тесс к нескольким специалистам, логопеду и своему лечащему врачу на общественном транспорте. Бабушка делает все возможное, но частые визиты и сложные схемы лечения диабета часто оставляют ее перегруженной. Когда уход становится слишком обременительной, она обращается за помощью к тонкой подушке безопасности из родственников, которым приходится подстраивать уход за Тесс под свои рабочие графики. Иногда Тесс трудно объяснить симптомы, которые могут указывать на то, что ее диабет не поддается контролю. В других случаях незначительные проблемы со здоровьем, такие как высокий уровень сахара в крови во время простуды, могут выйти из-под контроля и привести к срочным визитам в клинику и отделение неотложной помощи или даже к госпитализации. Эти события грозят дополнительными осложнениями для здоровья Тесс, заставляют её бабушку пропускать работу и пренебрегать собственным здоровьем, а также обходятся очень дорого страховой компании Тесс, Medicaid, и, в конечном счёте, всему обществу. Что может помочь Тесс, её семье и её медицинским работникам объединить усилия для решения этих проблем и обеспечения ей наилучшей медицинской помощи в нужный момент?

Как исследователи, мы собираем данные из наиболее достоверных данных, чтобы ответить на насущные политические вопросы и помочь таким детям, как Тесс. В недавнем исследовании, финансируемом Фондом Люсиль Паккард по охране здоровья детей и опубликованном в American Journal of Managed Care, мы использовали новый подход, чтобы ответить на важный вопрос: можем ли мы извлечь уроки из опыта Medicare для улучшения координации помощи детям с особыми медицинскими потребностями (CSHCN), особенно тем, кто покрывается Medicaid?

Программы государственного страхования, в первую очередь Medicaid, охватывают около трети CSHCN (PDF), а расходы Medicaid на CSHCN в среднем составляют в шесть раз выше, чем расходы Medicaid на других детей (PDF). Дети с хроническими заболеваниями (CSHCN) подвергаются риску неотложной помощи и потенциально предотвратимых госпитализаций из-за плохой координации между их семьями, членами медицинских бригад и другими системами поддержки, такими как школьные медсестры, программы продленного дня и другие общественные программы. На протяжении десятилетий педиатрическое сообщество призвало к Улучшение координации ухода для повышения качества и сокращения потерь при уходе за такими детьми. Несмотря на растущее количество литературы, посвященной координации ухода за детьми с хроническими заболеваниями и синдромом Дауна, исследованиям часто не хватает методологической строгости и существенно различаются по концептуальным основам, что затрудняет выводы об особенностях эффективных программ. 

Напротив, литература по координации ухода для участников программы Medicare включает множество методологически строгих исследований. Хотя потребности в медицинской и немедицинской помощи у пожилых участников программы Medicare существенно различаются, цели и элементы структуры программ координации ухода могут быть схожими. 

В нашем исследовании наша команда проанализировала данные о координации ухода в программе Medicare, чтобы получить представление о том, как разработать и внедрить эффективную координацию ухода для CSHCN. Мы также провели анализ среды, сфокусированный на финансировании Medicaid и праве на координацию ухода, чтобы понять, как эти данные пересекаются с политикой Medicaid и могут быть внедрены в управляемую медицинскую помощь Medicaid. Важно отметить, что для того, чтобы помочь нам адаптировать и интерпретировать уроки Medicare и применить их к CSHCN в рамках Medicaid, мы также обсудили актуальность результатов Medicare с 11 экспертами по координации ухода для CSHCN со всей страны. Среди них были 5 медицинских директоров Medicaid, 3 практикующих врача-педиатра, бывший руководитель отдела управляемой медицинской помощи и 2 специалиста по политике, хорошо разбирающихся в исследованиях Medicaid, координации ухода и CSHCN.

Основываясь на синтезе наших исследований и отзывах экспертов, мы выделили 6 элементов структуры программ координации ухода, которые неизменно ассоциируются с улучшением результатов в рамках программы Medicare и актуальны для CSHCN в рамках программы Medicaid. К ним относятся: (1) выявление и целевая работа с пациентами высокого риска, (2) четкое определение того, какие результаты, вероятно, улучшатся в рамках программ, (3) поощрение активного взаимодействия между координаторами ухода и поставщиками первичной медико-санитарной помощи, (4) требование личного контакта между координаторами ухода и пациентами, (5) содействие обмену информацией между поставщиками услуг и (6) дополнение опыта координаторов ухода опытом других клинических экспертов в зависимости от медицинских, социальных, поведенческих и других потребностей детей. 

Политики Medicaid на уровне штатов и организации, управляющие программой Medicaid, могут использовать некоторые или все эти рекомендации для улучшения координации ухода за детьми с ограниченными возможностями (CSHCN) в рамках программы Medicaid, например, за Тесс. Однако им следует адаптировать их реализацию к уникальным потребностям детей и структуре программ Medicaid в штатах. Эффективная программа координации ухода Medicaid должна учитывать разнообразие заболеваний и медицинских потребностей, возможности семей координировать уход, местные ресурсы и финансирование, а также социальные детерминанты здоровья детей, имеющих право на участие в программе Medicaid. Аналогичным образом, программы Medicaid на уровне штатов и ставки финансирования управляемой помощи могут различаться по своей способности поддерживать различные программные подходы к координации ухода. Тем не менее, выявленные нами элементы структуры основаны на фактических данных и в целом актуальны для CSHCN и могут служить основой для усилий штатов по улучшению координации ухода. В свою очередь, эффективно разработанные меры по координации ухода могут помочь семье Тесс и другим семьям детей с ограниченными возможностями (CSHCN) обеспечить наилучший уход, необходимый для ее благополучия.