Когда в феврале прошлого года двухлетнюю Лексию Морган из Бен-Ломонда планировали прооперировать в детской больнице Люсиль Паккард по поводу врождённого порока почек, её мать обратилась с необычной просьбой: не будет ли она против, если она останется у постели дочери, пока малышка будет под наркозом? «Помню, когда много лет назад я отдала свою старшую дочь на операцию, я была просто на грани нервного срыва, — вспоминает Дженнифер Морган, — поэтому на этот раз я спросила, смогу ли я прийти в операционную вместе с Лексией и побыть с ней, пока она не отключится».
Лексея Морган
Присутствие мамы или папы во время введения в наркоз не всегда уместно, особенно если родитель брезглив или процедура сложная. Однако в случае Лексии врачи отнеслись к этому с пониманием. Убедившись, что Дженнифер в правильном положении, они позволили ей сесть на каталку для малышей и даже аккуратно подержать анестезиологическую маску над лицом дочери. «Я подождала, пока она не полностью войдет в седацию, но будет достаточно без сознания – до такой степени, что не заметит моего отсутствия, – а затем они взяли всё под свой контроль и сделали своё дело, и операция прошла очень успешно», – говорит Морган. «Возможность наглядно представить, что происходит, придала мне огромное душевное спокойствие».
Хотя в операционных роды в присутствии родителей до сих пор редко используются, в других отделениях больницы это практически обычное дело, говорит анестезиолог Ребекка Клэр, доктор медицинских наук. Родители часто присутствуют при различных процедурах, от МРТ и лучевой терапии до колоноскопии и катетеризации. «Часто нам приходится использовать „сок смеха“ [кратковременно действующий валиум], чтобы успокоить маленьких детей, но если рядом есть родитель, он часто не нужен», — отмечает Клэр. «Родители говорили, что не хотят видеть своего ребёнка таким, и мы не хотим, чтобы они чувствовали себя виноватыми из-за этого решения. Но тем родителям, которые заинтересованы, мы рассказываем, чего они могут ожидать, и успокаиваем их».
Мобильная медицина
Семейная индукция анестезиологии — не единственное, что ценят пациенты в отделении анестезиологии детской больницы Packard. В отличие от взрослых анестезиологов, проводящих большую часть времени в операционной, анестезиологи Packard постоянно дежурят, творя чудеса у постели детей в отделениях, расположенных по всей больнице. Более половины из 12 000 анестезиологических процедур, которые они проводят ежегодно — от регионарных блокад и лёгкой седации до общей анестезии — проводятся вне операционной, в таких местах, как отделения визуализации, отделение кардиореанимации, отделение неонатальной интенсивной терапии и Центр детской онкологии и заболеваний крови имени Басса.
Зачем нужна эта выездная выставка? Во-первых, дети чувствуют боль острее взрослых. Они также гораздо более ёрзают, особенно перед лицом незнакомцев, вооружённых иглами. Как объясняет руководитель службы Анита Хонканен, доктор медицинских наук: «Взрослые обычно могут перенести люмбальную пункцию без анестезии, но это страшно, и им приходится лежать неподвижно. С помощью анестетика мы можем уложить детей спать на руках у родителей в процедурной, и часто они даже не знают, что родители уходили».
Ветеран армии США и мать пятерых детей, Хонканен пришла в детскую больницу Packard Children's девять лет назад, когда там работали 15 анестезиологов. Сегодня под её руководством работают 30 врачей-стажёров, а также ординаторы и полдюжины специально отобранных стажёров. Многие из них работают в командах, специализируясь на сложных узких специализациях, таких как трансплантационная анестезия, кардиоанестезия, нейроанестезия и лечение боли.
Кинотерапия
С годами, по мере развития анестезиологического персонала, развивались и технологии. Р. Дж. Рамамурти, доктор медицинских наук, клинический директор по управлению операционными, особенно благодарен за четыре новых ультразвуковых аппарата SonoSite, которые помогают устанавливать внутривенные катетеры и выполнять блокады нервов. «До того, как они появились у нас, — говорит он, — люди использовали анатомические ориентиры, и всё было наугад. С помощью УЗИ вы действительно видите нервы и другие структуры, поэтому не нужно гадать. По сути, это повышает безопасность пациента, уменьшая количество манипуляций».
Ещё один полезный новый инструмент — SimBaby, высокотехнологичный манекен, который может имитировать дыхание, плач, жизненные показатели и сигналы бедствия. Следуя за сценарием, анестезиологи Packard катают реалистичную куклу и прикреплённый к ней ноутбук по всей больнице, разыгрывая экстренные ситуации и сложные операции вместе со своими коллегами. «Анестезия — это как полёт на самолёте», — объясняет Рамамурти. «Вас ждёт взлёт (вводная анестезия), поддержание наркоза в норме и посадка (пробуждение в конце). Поэтому мы имитируем события так же, как это делают пилоты, чтобы прочувствовать ситуации до того, как столкнёмся с ними в реальной жизни. Мы гордимся этим достижением, ведь мы — первая детская больница на Западном побережье, которая это делает».
Пушистый друг
Теплым весенним днем ласковая золотистая ретриверша по кличке Карли совершает свои ежедневные обходы по первому этажу детской больницы Packard. Сертифицированная собака-терапевт и ее хозяйка, клиническая медсестра-специалист Сэнди Сентивани-Коллинз, RN, расслаблены и игривы, но их миссия серьезна: отвлечь детей от боли и вернуть им подвижность. «Мы часто получаем просьбы о визите Карли; она очень положительно влияет на настроение детей», — говорит анестезиолог Эллиот Крейн, доктор медицинских наук, директор службы лечения боли в больнице Packard.
Кинотерапия
Кинотерапия — один из нескольких подходов, которые Крейн и его команда используют для помощи детям с послеоперационной болью, а также болью, вызванной травмами и болезнями. Многим детям помогают такие лекарства, как противовоспалительные препараты, опиоиды и нервные блокады. Другим помогают консультации с клиническим психологом. Третьим помогают гипноз, биологическая обратная связь, иглоукалывание или физиотерапия. Иногда также необходима консультация семейного психолога, чтобы научить родителей помогать своим детям, не балуя их.
В большинстве случаев требуется сочетание различных тактик. «Нам нужен междисциплинарный подход, потому что боль – это многопрофильное явление», – говорит Крейн. «Она влияет не только на какую-то одну часть тела, но и на всё благополучие ребёнка, включая его настроение. А настроение, в свою очередь, влияет на интенсивность боли».
За обычный день Крейн и его команда врачей, психологов и медсестёр обследуют и лечат около 25 пациентов — в пять раз больше, чем в 1994 году, когда он пришёл в Паккард. Он особенно помнит 14-летнюю Бейли Дикон из Лос-Гатоса, которая в прошлом году провела в больнице шесть недель, страдая от сильной жгучей боли в ногах. Причиной стала эритромелалгия — редкое, возможно, генетическое нервное заболевание, которое обостряется жарой и стрессом. К тому времени, как отец принёс её в кабинет Крейна, девочка похудела на 16 килограммов и была совершенно разбита.
Бейли Дикон
«Когда доктор Крейн увидел, в каком она состоянии, он сделал эпидуральную анестезию, чтобы она наконец смогла отдохнуть. Это было невероятно важно», — вспоминает её благодарный отец Трой. Крейн также обработал ступни Бейли раствором капсаицина — того же вещества, которое делает перец жгучим, — чтобы снизить чувствительность её нервных окончаний. Противосудорожные таблетки, как и некоторое время занятий с клиническим психологом, также помогли замедлить её болевую реакцию, что ещё больше ускорило её выздоровление.
Сегодня Бейли вернулся в школу и с удовольствием посещает занятия по естествознанию и алгебре для первокурсников в школе Presentation High School в Сан-Хосе. «Время от времени ты получаешь хоум-ран», — признаёт Крейн с улыбкой. «Но мы всё ещё учимся, всё ещё находимся в зачаточном состоянии в области лечения боли, по сравнению с тем, что, я надеюсь, будет через 20 лет. Мы всё ещё используем вариации препаратов, которым 2000 лет. Даже НПВП [нестероидные противовоспалительные препараты] — это, по сути, аспирин, а он существует ещё со времён Гиппократа».
Маленькие тела, малые дозы
Возможно, самая большая проблема в детской анестезии — это определение необходимого количества препарата для маленьких детей. Большинство обезболивающих, седативных средств и анестетиков разработаны и одобрены для взрослых, и снижение их дозировки для младенцев или детей может быть сложной задачей, говорит Грегори Хаммер, доктор медицинских наук, руководитель исследований детской анестезии. Именно поэтому так важно понимать фармодинамику и фармокинетику различных препаратов: как они воздействуют на организм, как он их распределяет, метаболизирует и выводит.
Кинотерапия
Одно из последних клинических исследований Хаммера посвящено изучению морфина и метадона, чтобы понять, как эти известные опиоиды метаболизируются в четырёх возрастных группах: младенцы, малыши, дети школьного возраста и подростки. Хаммер и его команда в Детской больнице Packard также изучают этомидат, используемый для индукции анестезии у детей с сердечной недостаточностью. «Мы предпочитаем использовать этомидат у детей с сердечной недостаточностью, потому что он не снижает артериальное давление», — говорит Хаммер. «Мы также изучаем перспективные новые препараты, такие как дексмедетомидин, новый седативный препарат, не вызывающий угнетения дыхания». Он также реже вызывает делирий — неприятный побочный эффект, который может помешать выздоровлению ребёнка.
Ещё один исследовательский проект, который должен представлять особый интерес для родителей, связан с долгосрочным воздействием анестезии на развивающийся мозг. Исследования на животных показывают, что воздействие анестезии в очень раннем возрасте может быть связано с более низкими результатами в тестах на память, внимание и обучение. Поэтому кардиоанестезиолог Лиза Фаберовски, доктор медицинских наук, изучает результаты лонгитюдных исследований, чтобы выяснить, существует ли аналогичный эффект у детей.
Тем временем руководитель службы Хонканен обращается к семьям: «Одна из важнейших вещей, о которых нужно помнить, — это не проводить хирургическую операцию ребёнку без крайней необходимости. Необходимо взвесить все риски — от очень незначительной вероятности незначительных изменений в будущем до реальной проблемы в настоящий момент».
Вернувшись в Бен-Ломонд, маленькая Лексия Морган чувствует себя гораздо лучше. Избавившись от хронических инфекций мочевыводящих путей, кареглазая малышка бегает по всему дому, останавливаясь лишь на мгновение, чтобы посмотреть свой любимый сериал «Дора-путешественница».
Оглядываясь назад, её мать безмерно благодарна за покой, который окружал их обеих в день операции. «Я была удивлена, потому что постоянно всем говорила, что вот-вот сойду с ума. Но, зная, где Лексия, кто с ней рядом, и в какой палате она находится, я почти не плакала», — восхищается Дженнифер Морган. «Если бы это была обычная больница, такая возможность была бы маловероятна, но поскольку это Packard, они действительно сделали всё возможное, чтобы нам было комфортно».
И анестезиологи её детской больницы «Паккард» были невероятно рады это слышать. Как любит говорить Р. Дж. Рамамурти: «Создание атмосферы спокойствия для семьи — это не просто наука, это искусство».
