Пятьдесят лет назад у недоношенного ребёнка весом менее 1,6 кг шансы на выживание составляли всего 30%. Сегодня, благодаря значительным достижениям неонатальной медицины, выживаемость достигла почти 80%.
Но как чувствуют себя эти «недоношенные» дети после того, как покидают отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН)?
Многие вырастают здоровыми взрослыми. Однако у половины новорождённых с экстремально низкой массой тела при рождении возникают проблемы с обучением, а у каждого десятого развивается детский церебральный паралич.
Чтобы решить эти проблемы, ученые из Детской больницы Люсиль Паккард и Медицинской школы Стэнфордского университета ищут подсказки, позволяющие выявить ранние признаки нарушений развития и усовершенствовать стратегии вмешательства для улучшения результатов для выпускников отделений интенсивной терапии новорожденных.
Траектория ухода
Долгосрочное наблюдение является ключом к лучшим результатам для недоношенных детей, считает неонатолог Сьюзан Хинтц, доктор медицины, магистр эпилепсии, которая также является профессором педиатрии в Стэнфорде и медицинским директором Программы здоровья плода и беременности в Центре Джонсона по беременности и новорожденным.
«Нам необходимо двигаться к плавному пути оказания помощи, который начинается с будущей матери, проходит через неонатальный период и продолжается на протяжении всего детства», — говорит Хинтц. «Для семей очень важно постоянное наблюдение со стороны команды специалистов по развитию детей, эрготерапевтов, физиотерапевтов и других специалистов, которые могут распознать ранние признаки проблем в развитии, поведении, языке или моторике».
Одним из таких специалистов является Джессика Роуз, доктор философии, директор Лаборатории анализа движения и походки и доцент кафедры детской ортопедии в Стэнфорде, которая обследовала сотни маленьких детей с симптомами детского церебрального паралича, такими как проблемы с контролем мышц, ходьбой и равновесием.
Детям, не умеющим ходить к двум годам, часто ставят диагноз детского церебрального паралича. Однако исследования показывают, что лечение ребёнка до появления этих симптомов может привести к лучшим результатам.
По словам Роуз, есть доказательства того, что раннее вмешательство эффективно, если оно интенсивное и стратегически продуманное. Она ссылается на новое исследование, показывающее, что 60 часов интенсивной активности верхних конечностей в течение двух недель могут улучшить мышечный контроль у маленьких детей с церебральным параличом.
К сожалению, говорит Роуз, подавляющее большинство детей не получают раннего вмешательства, поскольку в настоящее время невозможно точно предсказать, у каких недоношенных детей разовьются двигательные нарушения и другие отклонения.
В 2010 году, стремясь выявить ранние признаки детского церебрального паралича, Роуз и её коллеги начали привлекать родителей недоношенных детей в отделении интенсивной терапии новорожденных нашей больницы для проведения новаторского исследования. Группа проанализировала образцы крови и изображения мозга 102 новорожденных и провела повторные обследования через 18–22 месяца.
Каждому младенцу примерно на 37-й неделе беременности перед выпиской из отделения интенсивной терапии новорожденных (приблизительно к сроку, когда они должны были родиться доношенными) было проведено плановое сканирование мозга с использованием традиционной магнитно-резонансной томографии (МРТ). Шестьдесят шесть младенцев также прошли более новый метод МРТ, известный как диффузионно-тензорная томография (ДТТ), который позволяет получить детальные изображения соединительных волокон, или белого вещества, мозга, отслеживая диффузию молекул воды вокруг каждого волокна.
Хотя традиционная МРТ выявила признаки аномалий головного мозга, это не соответствовало результатам нейроразвития и походки ребёнка в возрасте от 18 до 22 месяцев. Сканирование с помощью DTI выявило микроструктурные проблемы в двух критических областях белого вещества: мозолистом теле, соединяющем два полушария мозга, и внутренней капсуле — области, связывающей сенсомоторную кору со стволом мозга и спинным мозгом.
«Мы обнаружили, что микроструктурные аномалии мозолистого тела и внутренней капсулы на 37 неделе значительно коррелировали с проблемами когнитивного и двигательного развития ребенка, а также со скоростью и устойчивостью ходьбы в возрасте от 18 до 22 месяцев», — говорит Роуз.
Образцы крови, собранные в отделении интенсивной терапии новорожденных, дали дополнительную информацию. У младенцев с низким содержанием альбумина и повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ) в крови через 18–22 месяца развивались двигательные и когнитивные нарушения. «СРБ и альбумин являются частью реакции организма на инфекцию и воспаление», — объясняет Роуз. «Мы обнаружили, что уровень этих белков в течение первых двух недель жизни значительно коррелировал с исходом».
Эти результаты согласуются с исследованиями, показывающими, что инфекции и травмы головного мозга во время беременности или родов повышают риск развития нарушений нейроразвития у ребёнка. Однако необходимы дополнительные исследования в более крупных группах населения, чтобы подтвердить долгосрочную прогностическую ценность неонатальной DTI-сканирования и анализа белков крови, говорит Роуз.
«Мы пытаемся обеспечить финансирование для последующего исследования, чтобы оценить нейромоторные способности каждого ребёнка в возрасте шести лет», — добавляет Роуз. «Наша цель — найти наилучшую прогностическую модель, которая позволит нам направлять вмешательство с момента выписки ребёнка из отделения интенсивной терапии новорожденных».
Язык и обучение
По мере взросления многие дети, родившиеся недоношенными, также могут сталкиваться с проблемами когнитивных способностей.
«Примерно у 50 процентов детей, родившихся более чем на восемь недель раньше срока или с крайне низкой массой тела при рождении, развиваются проблемы с речью, обучением и исполнительными функциями», — говорит Хайди Фельдман, доктор медицинских наук, доктор философии, профессор кафедры педиатрии развития и поведения Стэнфордского университета, лауреат премии Баллингера-Суинделлса.
Эти дети получают более низкие оценки по сравнению со сверстниками по уровню развития языка и чтения, а также хуже сверстников с точки зрения планирования, организации, сопротивления и концентрации внимания. У некоторых развивается синдром дефицита внимания и тревожность, которые могут сохраняться и во взрослом возрасте.
За последнее десятилетие лаборатория Фельдмана использовала нейровизуализацию и поведенческие исследования, чтобы понять связь между недоношенностью и развитием языка и чтения.
Проведя статистический анализ детей в возрасте от 9 до 16 лет, исследователи выявили три когнитивные области, в которых недоношенность особенно способствовала возникновению трудностей: вербальная память, понимание прочитанного и скорость языковой обработки (то есть то, насколько быстро ребенок обрабатывает предложения), что может затруднять детям достижение успеха в школьной среде.
Фельдман начал сотрудничество с психологом Стэнфордского университета, доктором философии Энн Ферналд, чтобы определить, в каком возрасте можно обнаружить замедление навыков обработки языка.
«Мы обнаружили тесную связь между скоростью, с которой малыши усваивают знакомые слова в возрасте 18 месяцев, и размером их словарного запаса в возрасте 3 лет», — говорит Фельдман. «Это открытие предполагает, что скорость обработки информации может помочь предсказать, какие дети будут эффективно усваивать язык, а у каких могут возникнуть задержки в развитии словарного запаса и других языковых навыков».
Сканирование мозга недоношенных детей в возрасте от 9 до 16 лет указывает на корреляцию между структурной целостностью белого вещества мозга и навыками речи и чтения.
«Представьте себе мозг как совокупность маленьких компьютеров, тесно взаимосвязанных между собой», — объясняет Фельдман. «Белое вещество мозга подобно проводам, соединяющим компьютеры. Скорость обработки лингвистической информации может быть очень чувствительным индикатором того, здоровы ли эти связи или повреждены».
Белое вещество также может играть роль в развитии навыков чтения. Исследование Фельдман показало, что, по сравнению с доношенными детьми, дети, родившиеся недоношенными, реже начинают читать в возрасте 6 лет. Сейчас она изучает, могут ли характеристики белого вещества предсказать, у кого будет задержка в обучении чтению, и меняются ли характеристики белого вещества с течением времени и по мере того, как ребёнок учится читать.
Фельдман отмечает, что конечная цель — найти новые способы развития языковых навыков и навыков чтения у недоношенных детей, чтобы снизить риск задержек и нарушений развития. В настоящее время образование и терапия не подбираются индивидуально под каждого ребенка с учетом его истории болезни или особенностей мозга.
«Мы хотим выяснить, требуется ли детям, родившимся недоношенными, иной подход, чем детям, родившимся в срок, даже если у них наблюдаются схожие тенденции задержки развития», — объясняет она. «Мы надеемся разработать исследования, чтобы оценить, какое образование и терапию следует получать этим молодым людям, чтобы получить максимальную пользу от своего образования».
Расширение нашего охвата
Подход к долгосрочному уходу получил более широкое распространение в рамках общештатной инициативы по повышению качества ухода за младенцами из группы высокого риска, в которой Хинтц является одним из ведущих исследователей. Эта инициатива, спонсируемая Калифорнийской службой поддержки детей (CCS), объединяет более 70 программ наблюдения за младенцами из группы высокого риска по всему штату.
В 2009 году CCS начала координировать свою деятельность с Калифорнийским объединением по качеству перинатальной помощи, что позволило более 130 отделениям интенсивной терапии новорожденных по всему штату работать вместе и обмениваться результатами. Основной целью этой совместной программы было определить, направляются ли недоношенные дети на плановые осмотры после выписки из отделения интенсивной терапии новорожденных, и как можно улучшить процесс перехода от отделения интенсивной терапии новорожденных к амбулаторному лечению.
«Первый шаг в выявлении детей, которым может быть полезна ранняя помощь, — это убедиться, что они направлены к квалифицированной команде специалистов по развитию», — говорит Хинтц. «В Калифорнии каждый младенец, весящий при рождении менее 1,6 кг, должен быть направлен в программу последующего наблюдения для детей из группы высокого риска. Но мы обнаружили, что такие направления происходят лишь примерно в 80% случаев».
Для многих семей добраться до первого контрольного визита также может быть непросто. Хинтц и её коллеги сейчас оценивают общештатную программу, чтобы выявить такие факторы, как расстояние от дома до места последующего наблюдения, клиническое состояние ребёнка, а также другие семейные проблемы и препятствия, которые могут помешать некоторым детям добраться до этого важного первого визита.
На национальном уровне Хинтц руководит исследованием, финансируемым Сетью неонатологических исследований Национального института здоровья детей и развития человека, которое направлено на изучение и улучшение результатов лечения крайне недоношенных и тяжелобольных новорожденных. Наша больница — один из всего лишь 16 академических центров в США, участвующих в этом исследовании.
В продолжающемся национальном исследовании более 500 недоношенных детей, родившихся не менее чем на 12 недель раньше срока, прошли серию ультразвуковых исследований черепа и МРТ головного мозга во время пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных. Визит для оценки развития и неврологического состояния проводился в возрасте от 18 до 22 месяцев. Цель исследования – оценить ценность результатов ранней и поздней неонатальной нейровизуализации по сравнению с другими клиническими факторами риска, а также определить, могут ли ультразвуковое исследование черепа (современный стандартный метод нейровизуализации) или МРТ более точно прогнозировать исход для ребенка.
«В целом, для этой когорты мы обнаружили, что УЗИ, проведённое в возрасте всего нескольких дней, менее информативно, чем нейровизуализация, проведённая позже, в отделении интенсивной терапии новорожденных. Однако у каждого ребёнка есть свои особенности», — говорит Хинтц. «В неонатологии мы склонны в значительной степени полагаться на результаты ранних УЗИ головного мозга при обсуждении с родителями, но это слишком упрощённо. Представление родителям результатов нейровизуализации новорождённого как единственного прогностического фактора будущего их ребёнка нецелесообразно и неточно».
Анализ результатов МРТ показал, что аномалии белого вещества в сочетании с повреждением мозжечка могут быть ценным предиктором неблагоприятных исходов нейроразвития в возрасте от 18 до 22 месяцев, независимо от других факторов. Однако Хинтц относится к этим результатам с осторожностью.
«Наблюдение за развитием недоношенных детей в возрасте 18–22 месяцев даёт очень ограниченное представление об их развитии», — говорит она. Поскольку многие процессы развития не проявляются в столь раннем возрасте, сейчас проводится более комплексное исследование, в рамках которого эти дети будут наблюдаться до 6–7 лет.
«Наши инициативы по повышению качества медицинской помощи не должны ограничиваться отделением интенсивной терапии новорожденных», — добавляет Хинтц. «Нам необходимо продолжать оценивать процессы, чтобы улучшить результаты на протяжении всего детства. Инвестиции в раннее детство дают нам возможность поддержать семьи, сообщества и общество в целом, помогая недоношенным пациентам достичь наилучших результатов во взрослой жизни».
Эта статья впервые появилась в выпуске журнала «The New York Times» осенью 2014 года. Детский новостной журнал Люсиль Паккард.
