Джеремайе Кваки из Сан-Хосе было всего 15 месяцев, когда родители привезли его в детскую больницу Люсиль Паккард для пересадки печени, которая должна была спасти ему жизнь. «Я передала сына хирургам и сказала: „Это мой единственный ребёнок, поэтому мне нужно, чтобы вы позаботились о нём как следует“», — вспоминает Андреа Кваки, мать Джеремайи. «Вот тогда я потеряла контроль. У меня до сих пор наворачиваются слёзы, когда я вспоминаю тот день».
Когда Джеремайя очнулся после пяти часов операции, его состояние уже значительно улучшилось. «Первое, что я заметила, — это его прекрасные белые глаза», — говорит Андреа. «Это было шокирующе, потому что они были жёлтыми с самого рождения».
Джеремайя Кваки
Желтушность глаз Джеремайи была вызвана крайне редким наследственным заболеванием печени, синдромом Криглера-Наджара, которое встречается менее чем у одного новорождённого на миллион. Заболевание вызвано генетическим дефектом печени, препятствующим распаду билирубина – желтоватого пигмента, побочного продукта распада эритроцитов. Со временем накопление избыточного билирубина в кровотоке может привести к повреждению головного мозга.
Хирург больницы Packard, доктор медицинских наук и доктор философии Карлос Эскивель, и его коллеги из программы трансплантации печени детям рекомендовали заменить печень Джереми здоровым органом, способным вырабатывать фермент, расщепляющий билирубин.
«Двадцать пять лет назад ребёнку младше двух лет, такому как Джеремайя, не давали возможности сделать пересадку печени из-за высокой смертности», — говорит Эскивель, профессор детской трансплантологии имени Арнольда и Барбары Сильверман. «Сегодня в нашей программе выживаемость детей всех возрастов близка к 100%».
Джеремайя, которому сейчас семь, — один из таких успешных детей. «Он ведёт себя феноменально хорошо, — говорит Андреа. — Он делает то, что и типичный первоклассник: играет, бегает и сводит родителей с ума. Он много ест, растёт и очень умён».
Андреа считает, что удивительные перемены в состоянии ее сына стали результатом исключительной заботы, которую ему оказала преданная своему делу команда хирургов, медсестер, гепатологов, гастроэнтерологов, анестезиологов, ассистентов врачей, координаторов по трансплантации, социальных работников, специалистов по развитию, диетологов и фармацевтов.
«У нас была потрясающая команда специалистов по трансплантации, и Джеремайя не мог не добиться успеха», — говорит Андреа. «Они очень отзывчивые, честные и заботливые. Они хотят, чтобы ваш ребёнок был здоров и рос здоровым».
Лидер по трансплантации
Команда детских трансплантологов в Детской больнице Паккарда проводит почти 70 трансплантаций печени и почек в год, многие из которых – младенцам и новорожденным из группы высокого риска. «У маленькой печени очень маленькие кровеносные сосуды», – говорит Эскивель, заведующий отделением трансплантации Стэнфордской медицинской школы. «Если сосуды сгустятся, печень будет плохо себя чувствовать. Приходится использовать очень тонкие швы, которые даже не видны невооруженным глазом».
По данным Министерства здравоохранения и социальных служб США, с 2006 года Packard неизменно входит в тройку лучших детских центров трансплантации печени и почек в США по количеству трансплантаций, успешным результатам лечения пациентов и выживаемости трансплантатов.
«Мы — одно из немногих мест, где также проводят трансплантации нескольких органов», — добавляет Эскивель. «Мы провели комбинированные трансплантации печени и почек, печени и сердца, печени и кишечника, а также первую детскую трансплантацию печени и двух лёгких. Одно из преимуществ лечения здесь — это то, что у нас работает много специалистов по трансплантологии».
Эскивель стал пионером в разработке нескольких инновационных хирургических методов, которые сейчас используются в детских больницах по всему миру. «Из-за хронической нехватки донорских органов нам пришлось проявить изобретательность», — объясняет он. «Например, мы придумали, как взять печень у умершего взрослого донора и уменьшить её до размера, подходящего маленькому ребёнку. При трансплантации Джеремайи я использовал лишь около 40 процентов донорской печени. Мы также были одними из первых, кто пересадил часть печени живого взрослого ребёнку. Пересаженная часть печени вырастает до нормального размера, и печень донора также восстанавливается».
Джеремайя Кваки
Сегодня команда трансплантологов больницы «Паккард» лечит больше детей с раком печени, чем любая другая больница США. «Примерно у 80% наших пациентов, перенесших трансплантацию печени, не наблюдается рецидива рака», — говорит доктор Кеннет Кокс, заведующий отделением детской гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии. «Мы также работаем с детьми с редкими метаболическими заболеваниями, которые могут поражать мозг, почки, сердце и другие органы. Наша цель — пересадить печень до того, как это повреждение произойдёт».
Становление компании Packard в качестве национального лидера в области трансплантологии во многом обусловлено непревзойденной системой работы с пациентами. Сеть клиник, работающих на выезде, охватывает запад США, включая Калифорнию, Гавайи, Неваду, Нью-Мексико, Орегон и Вашингтон. Врачи и координаторы по трансплантации Packard проводят осмотр пациентов на месте, выдают направления к специалистам и обеспечивают постоянный послеоперационный уход в тесном сотрудничестве с семьями и местными педиатрами.
Исследования показывают, что выездные клиники Паккарда добились поразительно высоких показателей успеха в изолированных сельских районах Запада. «Это потому, что мы возвращаем детей в общество и обучаем сообщество тому, как о них заботиться», — говорит Кокс. «Это уникальная модель, и именно так должно осуществляться здравоохранение».
Пожизненная забота
«Команда трансплантологов учит вас, что операция — не финальный этап лечения», — отмечает Андреа Кваки. «Это процесс, который длится всю жизнь для вашего ребёнка».
Её сын, Джеремайя, продолжает регулярно посещать клинику «Паккард», чтобы подобрать оптимальную схему иммуносупрессии, чтобы организм не отторг пересаженную печень. Это очень деликатный вопрос, поскольку слишком сильная иммуносупрессия может спровоцировать смертельно опасную инфекцию, вызванную вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), которая может привести к раку.
Джеремайя Кваки
«Инфекция вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) — одно из самых опасных осложнений при трансплантации у детей», — говорит Кокс. «Компания Packard является лидером в изучении методов профилактики развития рака у детей, вызванного ВЭБ. Раньше риск развития рака у пациентов после трансплантации составлял около 6%, теперь же он снизился до 1%. Мы надеемся полностью исключить этот риск в ближайшем будущем».
Врачи-учёные из Паккарда также ищут способы минимизировать использование иммунодепрессантов. «Мы проводим немало исследований, чтобы лучше понять механизмы отторжения органов», — говорит Эскивель. «Это сложная работа, включающая молекулярную биологию и генетические исследования».
По оценкам, до 25% детей, перенесших трансплантацию печени, могут не нуждаться в иммунодепрессантах. «Проблема в том, что у нас пока нет теста, позволяющего определить, какие дети склонны к отторжению, а какие нет», — говорит Эскивель. «Мы первыми сообщили о том, что у маленьких детей может развиться толерантность — другими словами, их иммунная система со временем может научиться переносить трансплантат. Но у нас нет надёжного способа определить, когда можно безопасно прекратить приём лекарств. Сейчас это лишь вопрос проб и ошибок».
Кокс и его коллеги разрабатывают инновационные методы лечения, которые могут предотвратить необходимость трансплантации при некоторых заболеваниях. «В 1993 году я обнаружил, что редкое заболевание печени и толстой кишки, называемое первичным склерозирующим холангитом (ПСХ), можно лечить пероральным антибиотиком ванкомицином», — говорит Кокс. «Я использовал ванкомицин для лечения ребёнка с ПСХ от другой бактериальной инфекции и заметил, что ПХС также исчез. В то время основным методом лечения ПСХ была трансплантация печени, но благодаря ванкомицину трансплантации удалось избежать. Мы всё ещё пытаемся лучше понять, как этот препарат способствует исчезновению этого заболевания. В Стэнфорде можно проводить подобные исследования, поскольку здесь работают ведущие учёные из многих дисциплин».
Недавно хирург Стефан Буск, доктор медицины, работающий в программе трансплантации почек в клинике Packard, продемонстрировал, что взрослых пациентов можно отучить от приема препаратов, препятствующих отторжению, подавляя их иммунную систему лучевой терапией, а затем вводя в тимус иммунные клетки донора. Эта новаторская терапия вскоре может быть испытана на более молодых пациентах.
«Наша обязанность — заботиться о детях», — говорит гастроэнтеролог больницы Packard Уильям Берквист, доктор медицины. «Это наша обязанность, и мы с радостью её принимаем. Когда заботишься о малыше, а потом видишь, как он заканчивает школу, это невероятно приятно».
Нехватка органов
Одна из самых серьёзных проблем в трансплантологии — нехватка донорских органов по всей стране. «Семьи, ожидающие пересадки, испытывают огромную тревогу», — говорит Дебра Стрихарц, медсестра, руководитель программы трансплантации печени и кишечника. «Иногда пациенты не получают орган вовремя».
Карла Корона из Южного Сан-Франциско, которой тогда было 18 лет, была помещена в национальный лист ожидания на пересадку почки в 2010 году после того, как врачи детской больницы Packard обнаружили, что её почки слишком малы для нормального функционирования. Спустя четырнадцать месяцев ей наконец позвонили и сообщили, что донорская почка доступна.
«Я нервничала, — говорит Карла. — Когда мне сказали, что нашли донора, меня переполняли эмоции. Но когда я приехала в Packard, все вокруг меня очень меня успокоили».
Карла Корона
Трансплантация Карлы началась в полночь и закончилась около четырёх утра. Хирург, доктор медицинских наук Уолдо Консепсьон, решил сохранить почки Карлы, поэтому теперь у неё три почки: две маленькие и одна почка нормального взрослого размера.
«Наша страсть — дети», — говорит Консепсьон, глава отделения детской трансплантации почек. «Они зависят от нас, ведь мы дарим им жизнь. Поэтому, будь то пересадка в полночь или пять пересадок за два дня, всё это будет сделано, потому что неизвестно, когда будет доступен следующий орган».
Значительный процент пациентов, перенесших трансплантацию почек в клинике Паккард, составляют дети младше двух лет. Многие из этих маленьких детей получают органы от взрослых доноров по методике, впервые разработанной Оскаром Сальватьеррой, доктором медицины, почётным профессором хирургии и педиатрии.
«Одно из преимуществ почки взрослого человека заключается в том, что кровеносные сосуды в ней больше и не образуют тромбов», — говорит Консепсьон, профессор хирургии в Стэнфорде. «Донорами в основном являются родители — лучшие из лучших доноров, — поэтому у младенцев раннего возраста есть и иммунологическое преимущество».
Десятилетиями стероиды были краеугольным камнем посттрансплантационной терапии. Но в 1990-х годах Сальватьерра внедрил безстероидную иммуносупрессию, которая теперь является стандартом лечения при трансплантации почек. «Ребёнок, родившийся в эпоху старой трансплантологии, часто страдает от деформаций, вызванных стероидами: дисплазии тазобедренного сустава, которая в конечном итоге требует хирургического вмешательства, ослабленных костей, приводящих к артриту суставов, а также диабета, инфекций и метаболических нарушений», — объясняет Консепсьон. «Мы должны сделать больше, чем просто дать им жизнь после трансплантации. Мы должны обеспечить им успешную жизнь, а это включает в себя отказ от стероидов. Это уже сделано».
Будущие направления
В 2007 году компания Packard открыла современное отделение диализа для пациентов с почками, ожидающих донорских органов. Но для детей, ожидающих пересадки печени, диализ не подходит. Чтобы решить эту проблему, Эскивель и Оливия Мартинес, доктор философии, профессор хирургии, изучают использование стволовых клеток в качестве возможного моста к трансплантации. Для таких детей, как Джеремайя, стволовые клетки в конечном итоге могут быть использованы для замены повреждённого гена, препятствующего распаду билирубина в крови. «Сейчас, если один ген поврежден, нам приходится заменять всю печень, что кажется излишеством», — говорит Эскивель. «Поэтому потенциал исследований стволовых клеток огромен».
Будучи заместителем директора Стэнфордского института иммунитета, трансплантации и инфекций (ITI), Эскивель сотрудничает с другими исследователями, чтобы лучше понять работу иммунной системы и разработать таргетные методы лечения, которые предотвращают отторжение органов и лечат широкий спектр иммунологических заболеваний.
Консепсьон, научный сотрудник ITI, создаёт междисциплинарный консорциум исследователей разных специальностей для поиска новых методов лечения для каждого пациента, перенесшего трансплантацию. «Сейчас у нас есть стандартный подход, подходящий всем», — говорит он. «Мы хотим обеспечить индивидуальный подход, чтобы предотвратить вирусные инфекции и отторжение, а также обеспечить максимально возможную продолжительность жизни трансплантата».
Карла Корона
Для Карлы, которой сейчас 19, прогноз очень благоприятный. Она учится в колледже, встречается с парнем и осторожно принимает иммуносупрессанты. «Мне сказали, что моя почка может прослужить 50 лет», — говорит она. «Это зависит от меня и от того, как я буду о ней заботиться».
