Медицинский дом: что кроется в названии?

Концепция
Идея создания медицинского дома была выдвинута Американской академией педиатрии как способ гарантировать, что дети, особенно с особыми потребностями в области здравоохранения, смогут получать высококачественную помощь в условиях раздробленной системы здравоохранения.

Первоначально академия предлагала, чтобы медицинская помощь младенцам, детям и подросткам была доступной, непрерывной, всеобъемлющей, ориентированной на семью, скоординированной и сострадательной.[i] Позднее к этому списку был добавлен термин «культурно эффективный». Эта помощь должна была предоставляться или направляться хорошо подготовленными врачами, «которые оказывают первичную медицинскую помощь и управляют или содействуют практически всем аспектам педиатрической помощи».[ii] В конечном итоге Американская академия педиатрии (AAP) расширила концепцию медицинского дома, включив в нее всех детей, а не только тех, у кого есть особые потребности в медицинском обслуживании, заявив, что «каждый ребенок заслуживает медицинского дома». Из-за центральной роли врачей первичной медико-санитарной помощи в уходе за большинством пациентов, термин «медицинский дом» стал, как правило, синонимом высококачественной практики первичной медицинской помощи.

Стимулирование платежей
В контексте общенациональной дискуссии о том, как увеличить размер компенсации за первичную медицинскую помощь, возникла идея увеличить оплату за практику, соответствующую критериям медицинского дома. Это стало негласным импульсом к совместному соглашению четырёх крупнейших организаций первичной медико-санитарной помощи об определении медицинского дома, ориентированного на пациента.[iii]

Затем государственные и частные плательщики начали пилотное тестирование идеи привязки оплаты к сертификации медицинского дома. Сертификация предлагалась Национальным комитетом по обеспечению качества на многоуровневой основе, поэтому некоторые схемы оплаты следовали этой стратификации, и практики, получившие сертификацию самого высокого уровня, получали самые большие платежи. Привязка оплаты к сертификации закрепила связь между функциональными возможностями и определением медицинского дома. В некоторых случаях оплата была привязана к одной или нескольким конкретным возможностям или услугам, таким как электронные медицинские карты или координация ухода.[iv] В качестве одного из примеров совместное соглашение рекомендовало трехкомпонентную систему оплаты, которая включала оплату за услугу на основе визита; плату за координацию ухода; и премию на основе производительности, привязанную к качеству, эффективности и показателям опыта пациента.

Первичная и специализированная медицинская помощь
Для некоторых пациентов с тяжёлыми, но односистемными хроническими заболеваниями врачи начали утверждать, что специализированные практики, а не учреждения первичной медицинской помощи, являются более подходящим местом для выполнения функций медицинского дома. Этот аргумент, как правило, основывался на наблюдении, что наиболее серьёзные и неотложные проблемы пациента связаны с его/её хроническим заболеванием; поэтому учреждение, ответственное за эту помощь, является «основным» поставщиком услуг, должно быть «руководителем группы» и заслуживает статуса медицинского дома, а вместе с ним и любой доступной дополнительной оплаты. В педиатрии Американская академия педиатрии согласилась с тем, что для некоторых пациентов этот аргумент обоснован, но подчеркнула сохраняющуюся необходимость в комплексной помощи, включая неотложную и профилактическую помощь первичной медицинской помощи.

Возможность увеличения размера возмещения расходов учреждению, считающемуся медицинским домом пациента, может привести к обострению разногласий между педиатрами первичной медико-санитарной помощи и узкими специалистами, что может нанести ущерб наилучшим интересам пациента.

Медицинская практика на дому против медицинского дома пациента
В настоящее время лица, ответственные за финансирование здравоохранения, рассматривают медицинский дом как практику, обладающую определёнными возможностями для оказания услуг. Оплата услуг зависит от подтверждения этих возможностей, а не обязательно от предоставления услуг или пользы, полученной пациентами, обслуживаемыми этим учреждением.[vi] Это контрастирует с понятием медицинского дома для конкретного пациента, который легче определить по предоставляемым услугам, опыту пациента и его семьи, а также результатам, за достижение которых отвечает медицинский дом.

Желание получить статус «медицинского дома пациента» (в отличие от сертификации в качестве медицинского дома) обусловлено возможностью того, что реформа оплаты медицинских услуг может поощрить практикующих врачей, предоставляющих услуги «медицинского дома». Врачи первичной медико-санитарной помощи и специалисты, вероятно, будут конкурировать за статус «медицинского дома пациента» из-за финансовых последствий такого статуса.

Будущее
В идеальном мире медицинская помощь оказывалась бы бригадой медицинских работников, сформированной для удовлетворения уникальных потребностей каждого ребенка и включающей в себя все необходимые общественные ресурсы. Руководитель бригады, основной поставщик услуг, определялся бы семьей ребенка, а обязанности каждого члена бригады определялись бы многопрофильным планом ухода. Совместное управление было бы облегчено за счет совместного размещения, насколько это возможно. В некоторых условиях поставщики первичной медико-санитарной помощи могут размещаться вместе с узкими специалистами; в других случаях узкие специалисты были бы физически или виртуально доступны для практики первичной медико-санитарной помощи. Каждый член бригады получал бы справедливую компенсацию за свой вклад в здоровье пациентов, за которых бригада как группа несла бы ответственность. В этой модели распределение доходов основывалось бы на предоставленных услугах, а также на достигнутых медицинских, функциональных и финансовых результатах.

Создание и функционирование медицинских учреждений на дому – сложная и потенциально затратная задача, и для сертификации им часто требуются внешние рекомендации и ресурсы.[vii] В настоящее время государственное финансирование компенсирует часть первоначальных затрат на создание медицинского учреждения, а совместная техническая помощь и оптовые закупки снижают некоторые издержки.[viii] Крупные учреждения и учреждения, аффилированные с организациями здравоохранения, имеют больше шансов на получение сертификации. В будущем некоторые учреждения войдут в состав организаций, предоставляющих подотчётную медицинскую помощь (Accountable Care Organizations), которые будут обеспечивать значительную часть общей инфраструктуры для медицинских учреждений на дому, в то время как учреждения или команды, входящие в эти учреждения или аффилированные с ними, будут выполнять функции медицинских учреждений для отдельных пациентов.

Заключение
Педиатрические клиники находятся на самых ранних стадиях изучения концепции медицинского дома и внедрения различных компонентов и услуг, связанных с ней. Из-за потенциальных финансовых выгод, связанных с назначением медицинского дома, может возникнуть определенная конкуренция между различными поставщиками медицинских услуг, обслуживающими ребенка. Имеются данные о том, что доступ к высококачественной первичной медицинской помощи с определенным поставщиком медицинских услуг, который оказывает помощь при первом обращении, имеет существенные преимущества для здоровья и качества медицинской помощи.[ix],[x] Хотя аналогичные доказательства преимуществ отсутствуют, для некоторых детей их основным поставщиком услуг является педиатр-узкий специалист, и можно утверждать, что их медицинский дом находится в узкоспециализированной практике. К сожалению, хотя назначение и сертификация могут основываться на документации о конкретных возможностях практики, доказательством этого является получение ребенком и семьей медицинской помощи. Независимо от места расположения медицинского дома, обязательства перед ребенком и семьей по предоставлению доступной, непрерывной, всеобъемлющей, ориентированной на семью, скоординированной, культурно эффективной и сострадательной помощи сохраняются.