Limampung taon na ang nakalilipas, ang isang napaaga na sanggol na tumitimbang ng mas mababa sa 3.3 pounds ay mayroon lamang 30 porsiyentong pagkakataon na mabuhay. Ngayon, salamat sa malalaking pagsulong sa neonatal medicine, ang survival rate ay umakyat sa halos 80 porsiyento.
Ngunit paano ang mga "preemies" na ito kapag umalis sila sa neonatal intensive care unit (NICU)?
Marami ang lumaki upang maging malusog na matatanda. Ngunit kalahati ng mga bagong silang na may napakababang timbang ng kapanganakan ay magkakaroon ng mga problema sa pag-aaral, at isa sa 10 ay magkakaroon ng cerebral palsy.
Upang matugunan ang mga isyung ito, ang mga siyentipiko sa Lucile Packard Children's Hospital at Stanford University School of Medicine ay naghahanap ng mga pahiwatig upang matukoy ang mga maagang palatandaan ng mga developmental disorder at pagsulong ng mga diskarte sa interbensyon upang mapabuti ang mga resulta para sa mga nagtapos sa NICU.
Trajectory of Care
Ang pangmatagalang follow-up ay ang susi sa mas mahusay na mga resulta para sa mga preterm na bata, sabi ng neonatologist na si Susan Hintz, MD, MS Epi, na propesor din ng pediatrics sa Stanford at direktor ng medikal ng Fetal and Pregnancy Health Program ng ospital sa Johnson Center for Pregnancy and Newborn Services.
"Kailangan nating lumipat patungo sa isang maayos na landas ng pangangalaga na nagsisimula sa umaasam na ina, dumaan sa panahon ng neonatal, at nagpapatuloy hanggang sa pagkabata," sabi ni Hintz. "Napakahalaga para sa mga pamilya na magkaroon ng pare-parehong follow-up sa isang pangkat ng mga developmental pediatrician, occupational therapist, physical therapist, at iba pa na nakakakilala sa mga maagang palatandaan ng developmental, behavior, language, o motor challenges."
Isa sa mga naturang espesyalista ay si Jessica Rose, PhD, direktor ng Motion & Gait Analysis Laboratory at associate professor ng pediatric orthopedics sa Stanford, na nagsuri ng daan-daang maliliit na bata na may mga sintomas ng cerebral palsy, tulad ng mga problema sa pagkontrol ng kalamnan, paglalakad, at balanse.
Ang mga bata na hindi makalakad sa edad na 2 ay madalas na masuri na may cerebral palsy. Gayunpaman, iminumungkahi ng mga pag-aaral na ang paggamot sa isang bata bago lumitaw ang mga sintomas na ito ay maaaring magresulta sa mas mahusay na mga resulta.
May katibayan na ang maagang interbensyon ay gumagana nang maayos kung ito ay masinsinan at madiskarteng, sabi ni Rose. Itinuro niya ang bagong pananaliksik na nagpapakita na ang 60 oras ng intensive upper-limb activity sa loob ng dalawang linggong panahon ay maaaring mapabuti ang kontrol ng kalamnan sa mga batang may cerebral palsy.
Sa kasamaang palad, sabi ni Rose, ang karamihan sa mga bata ay hindi nakakakuha ng maagang interbensyon, dahil sa kasalukuyan ay hindi posible na tumpak na mahulaan kung aling mga preterm na sanggol ang magkakaroon ng kapansanan sa motor at iba pang mga kapansanan.
Noong 2010, sa pagsisikap na matukoy ang mga palatandaan ng maagang babala ng cerebral palsy, sinimulan ni Rose at ng kanyang mga kasamahan na i-recruit ang mga magulang ng mga preterm na sanggol sa NICU ng aming ospital para sa isang groundbreaking na pag-aaral. Sinuri ng koponan ang mga sample ng dugo at mga imahe ng utak mula sa 102 bagong panganak, at nagsagawa ng mga follow-up na eksaminasyon pagkalipas ng 18 hanggang 22 buwan.
Ang bawat sanggol ay binigyan ng isang regular na pag-scan sa utak sa humigit-kumulang 37 na linggong gestational age bago ang paglabas mula sa NICU (malapit sa oras na sila ay magiging full-term) gamit ang conventional magnetic resonance imaging (MRI). Animnapu't anim sa mga sanggol ay sumailalim din sa isang mas bagong pamamaraan ng MRI na kilala bilang diffusion tensor imaging (DTI), na lumilikha ng mga detalyadong larawan ng connective fibers, o white matter, sa utak sa pamamagitan ng pagsubaybay sa diffusion ng mga molekula ng tubig sa paligid ng bawat hibla.
Habang ang mga maginoo na MRI ay nakahanap ng katibayan ng mga abnormalidad sa utak, hindi ito tumutugma sa mga resulta ng neurodevelopmental o gait ng bata sa 18 hanggang 22 na buwan. Ang mga pag-scan ng DTI ay nagpakita ng mga problema sa microstructural sa dalawang kritikal na bahagi ng puting bagay: ang corpus callosum, na nag-uugnay sa dalawang hemispheres ng utak, at ang panloob na kapsula, ang rehiyon na nag-uugnay sa sensory-motor cortex sa stem ng utak at spinal cord.
"Natuklasan namin na ang mga microstructural abnormalities sa corpus callosum at ang panloob na kapsula sa 37 na linggo ay makabuluhang nauugnay sa mga problema sa pag-unlad ng cognitive at motor ng bata at bilis at katatagan ng paglalakad sa 18 hanggang 22 na buwan," sabi ni Rose.
Ang mga sample ng dugo na nakolekta sa NICU ay nagbigay ng karagdagang mga pahiwatig. Ang mga sanggol na may mababang halaga ng albumin at mas mataas na antas ng C-reactive protein (CRP) sa kanilang daluyan ng dugo ay nagkaroon ng mga problema sa motor at cognitive pagkalipas ng 18 hanggang 22 buwan. "Ang CRP at albumin ay bahagi ng tugon ng katawan sa impeksiyon at pamamaga," paliwanag ni Rose. "Natuklasan namin na ang antas ng mga protina na ito sa unang dalawang linggo ng buhay ay makabuluhang nauugnay sa kinalabasan."
Ang mga resultang ito ay pare-pareho sa mga pag-aaral na nagpapakita na ang mga impeksyon at pinsala sa utak sa panahon ng pagbubuntis o panganganak ay nagpapataas ng panganib ng mga problema sa neurodevelopmental ng isang bata. Ngunit higit pang pananaliksik ang kailangan sa mas malalaking populasyon upang kumpirmahin ang pangmatagalang predictive value ng neonatal DTI scan at blood-protein analysis, sabi ni Rose.
"Sinisikap naming makakuha ng pondo para sa isang follow-up na pag-aaral upang masuri ang pagganap ng neuromotor ng bawat bata sa edad na 6," dagdag ni Rose. "Ang aming layunin ay upang mahanap ang pinakamahusay na predictive na modelo na magbibigay-daan sa amin upang gabayan ang interbensyon mula sa sandaling ang bata ay pinalabas mula sa NICU."
Wika at Pagkatuto
Habang sila ay tumatanda, maraming mga batang ipinanganak na preterm ay maaari ding humarap sa mga hamon sa pag-iisip.
"Mga 50 porsiyento ng mga batang ipinanganak nang higit sa walong linggo nang maaga o sa isang napakababang timbang ng kapanganakan ay nagkakaroon ng mga problema sa wika, pag-aaral, at pagpapaandar ng ehekutibo," sabi ni Heidi Feldman, MD, PhD, ang Ballinger-Swindells Endowed Professor sa Developmental and Behavioral Pediatrics sa Stanford.
Ang mga batang ito ay mas mababa sa kanilang mga kapantay sa mga pagtatasa ng wika at pagbabasa, at hindi kasinghusay ng mga kapantay sa pagpaplano, pag-oorganisa, paglaban sa tukso, o pagtutok. Ang ilan ay nagkakaroon ng attention deficit disorder at pagkabalisa, na maaaring magpatuloy hanggang sa pagtanda.
Sa nakalipas na dekada, ang Feldman's lab ay gumagamit ng brain imaging at pag-aaral ng pag-uugali upang maunawaan ang kaugnayan sa pagitan ng prematurity at wika at pagbabasa.
Sa pamamagitan ng pagsasagawa ng statistical analysis ng mga batang edad 9 hanggang 16, natuklasan ng mga mananaliksik ang tatlong cognitive domain kung saan ang prematurity ay partikular na nag-ambag sa mga kahirapan: verbal memory, reading comprehension, at linguistic processing speed — kung gaano kabilis ang pagpoproseso ng bata ng mga pangungusap — na maaaring maging mas mahirap para sa mga bata na magtagumpay sa isang setting ng silid-aralan.
Sinimulan ni Feldman ang pakikipagtulungan sa Stanford psychologist na si Anne Fernald, PhD, upang matukoy kung anong edad ang mas mabagal na mga kasanayan sa pagproseso ng wika ay maaaring makita.
"Nakakita kami ng isang malakas na kaugnayan sa pagitan ng bilis kung saan ang mga bata ay nagpoproseso ng mga pamilyar na salita sa edad na 18 buwan at ang laki ng kanilang bokabularyo sa edad na 3 taon," sabi ni Feldman. "Ang paghahanap na ito ay nagpapahiwatig na ang bilis ng pagproseso ay maaaring makatulong na mahulaan kung aling mga bata ang matututo ng wika nang mahusay at kung alin ang maaaring makaranas ng mga pagkaantala sa pagbuo ng kanilang bokabularyo at iba pang mga kasanayan sa wika."
Sa edad na 9 hanggang 16, ang mga pag-scan sa utak ng mga batang ipinanganak na preterm ay nagpapahiwatig ng ugnayan sa pagitan ng integridad ng istruktura ng puting bagay ng utak at mga kasanayan sa wika at pagbabasa.
"Isipin ang utak bilang isang koleksyon ng mga maliliit na computer na napakalaking magkakaugnay," paliwanag ni Feldman. "Ang puting bagay ng utak ay tulad ng mga wire na kumokonekta sa mga computer. Ang bilis ng pagpoproseso ng wika ay maaaring isang napakasensitibong tagapagpahiwatig kung ang mga koneksyon ay malusog o napinsala."
Ang puting bagay ay maaari ring gumanap ng papel sa pagbuo ng mga kakayahan sa pagbabasa. Natuklasan ng pananaliksik ni Feldman na kumpara sa mga full-term na bata, ang mga batang ipinanganak na preterm ay mas malamang na nagsimulang magbasa sa edad na 6 na taon. Tinitingnan niya ngayon kung ang mga katangian ng white matter ay hinuhulaan kung sino ang naantala sa pag-aaral na bumasa at kung ang mga katangian ng white matter ay nagbabago sa paglipas ng panahon at habang ang bata ay natututong magbasa.
Sinabi ni Feldman na ang pangwakas na layunin ay makahanap ng mga bagong paraan upang mapabuti ang mga kasanayan sa wika at pagbabasa sa mga batang ipinanganak na preterm upang mabawasan ang kanilang mga panganib para sa mga pagkaantala at mga karamdaman. Sa ngayon, ang edukasyon at therapy ay hindi naka-customize sa mga bata batay sa kanilang medikal na kasaysayan o kanilang mga katangian sa utak.
"Gusto naming malaman kung ang mga batang ipinanganak na preterm ay nangangailangan ng ibang diskarte kaysa sa mga batang ipinanganak sa termino kahit na nagpapakita sila ng mga katulad na pattern ng mga pagkaantala sa pag-unlad," paliwanag niya. "Umaasa kaming magdisenyo ng mga pag-aaral upang suriin ang uri ng edukasyon at therapy na dapat matanggap ng mga kabataang ito upang makakuha ng pinakamataas na bentahe mula sa kanilang edukasyon."
Pagpapalawak ng Ating Abot
Ang diskarte sa pangmatagalang pangangalaga ay pinagtibay nang mas malawak sa pamamagitan ng High-Risk Infant Follow-Up Quality of Care Initiative sa buong estado, kung saan si Hintz ay isang co-principal investigator. Ini-sponsor ng California Children's Services (CCS), ang inisyatiba ay pinagsasama-sama ang higit sa 70 high-risk na mga programang follow-up ng sanggol sa buong estado.
Noong 2009 nagsimula ang CCS na makipag-ugnayan sa California Perinatal Quality of Care Collaborative, kaya mahigit 130 NICU sa buong estado ang maaaring magtulungan at magbahagi ng mga natuklasan. Ang pangunahing layunin para sa naka-link na programang ito ay upang matukoy kung ang mga preterm na sanggol ay regular na tinutukoy para sa mga follow-up na pagbisita kapag sila ay pinalabas mula sa NICU, at kung paano mapapabuti ang paglipat na ito ng pangangalaga mula sa NICU patungo sa komunidad.
"Ang pinakaunang hakbang sa pagiging matukoy ang mga bata na maaaring makinabang mula sa maagang interbensyon ay upang matiyak na sila ay tinutukoy sa isang kwalipikadong pangkat ng pag-unlad," sabi ni Hintz. "Sa California, ang bawat sanggol na tumitimbang ng mas mababa sa 3.3 pounds sa kapanganakan ay dapat i-refer sa isang high-risk infant follow-up program. Ngunit nalaman namin na ang mga referral na ito ay nangyayari lamang halos 80 porsiyento ng oras."
Para sa maraming pamilya, ang pagkuha sa unang follow-up na pagbisita ay maaari ding maging isang hamon. Sinusuri na ngayon ni Hintz at ng kanyang mga kasamahan ang programa sa buong estado upang matukoy ang mga salik, gaya ng distansya mula sa tahanan patungo sa follow-up na site, mga klinikal na kalagayan ng bata, at iba pang mga hamon sa pamilya at mga hadlang sa programa na maaaring humadlang sa ilang mga bata na makarating sa napakahalagang unang pagbisita na iyon.
Sa pambansang antas, ang Hintz ay nangunguna sa isang pag-aaral na pinondohan ng National Institute of Child Health at Human Development Neonatal Research Network, na nakatutok sa pag-unawa at pagpapabuti ng mga resulta para sa mga bagong silang na sobrang preterm at may malubhang sakit. Ang aming ospital ay isa sa 16 na sentrong pang-akademiko lamang sa buong Estados Unidos na lumahok sa pag-aaral.
Sa patuloy na pambansang pag-aaral, higit sa 500 preterm na sanggol, na ipinanganak nang hindi bababa sa 12 linggo nang maaga, ay nagkaroon ng serye ng cranial ultrasound at isang brain MRI sa panahon ng kanilang pananatili sa NICU. Ang isang developmental at neurologic follow-up na pagbisita ay isinagawa sa edad na 18 hanggang 22 buwan. Ang pag-aaral ay naglalayon na masuri ang halaga ng maaga at mas huling mga natuklasan sa neuroimaging ng neonatal nang higit sa iba pang mga klinikal na panganib na kadahilanan, at kung ang cranial ultrasound—ang kasalukuyang nakagawiang neuroimaging approach—o MRI ay mas makakatulong na mahulaan ang kinalabasan ng bata.
"Para sa pangkat na ito, sa pangkalahatan ay nalaman namin na ang mga ultrasound na isinasagawa kapag ang sanggol ay ilang araw pa lamang ay hindi gaanong predictive kaysa sa mga neuroimaging test na ginawa sa paglaon sa NICU stay. Gayunpaman, mayroong maraming mga kumplikado sa isang indibidwal na sanggol," sabi ni Hintz. "Sa neonatology, madalas tayong umasa sa mga resulta ng maagang mga ultrasound sa utak upang gabayan ang mga pag-uusap sa mga magulang, ngunit ito ay masyadong simple. Ang pagpapakita ng mga resulta ng neonatal neuroimaging sa mga pamilya bilang ang tanging predictive factor para sa hinaharap ng kanilang anak ay hindi angkop o tumpak."
Ang pagsusuri sa mga pag-scan ng MRI ay nagsiwalat na ang mga abnormalidad ng puting bagay na may kumbinasyon sa pinsala sa cerebellum ay maaaring maging isang mahalagang tagahula ng masamang resulta ng neurodevelopmental sa 18 hanggang 22 na buwan, independiyente sa iba pang mga kadahilanan. Ngunit maingat si Hintz tungkol sa mga resulta.
"Ang pagtingin sa kung paano gumagana ang mga preterm na bata sa edad na 18 hanggang 22 buwan ay nagbibigay ng isang napakakitid na window sa kanilang mga resulta," sabi niya. Dahil maraming mga proseso ng pag-unlad na wala sa ebidensya sa murang edad, ang isang mas komprehensibong pag-aaral upang sundin ang mga batang ito hanggang edad 6 o 7 ay isinasagawa na ngayon.
"Ang aming mga hakbangin sa kalidad ng pangangalaga ay hindi dapat huminto sa pintuan ng NICU," dagdag ni Hintz. "Kailangan nating patuloy na suriin ang mga proseso upang mapabuti ang mga kinalabasan sa buong pagkabata. Ang pamumuhunan sa maagang pagkabata ay nagbibigay sa atin ng pagkakataong iangat ang mga pamilya, komunidad, at lipunan sa pamamagitan ng pagtulong sa mga preterm na pasyente na makamit ang pinakamahusay na kanilang magagawa bilang mga nasa hustong gulang."
Ang artikulong ito ay unang lumabas sa Fall 2014 na isyu ng Lucile Packard Children's News magazine.
