Mga Aralin mula sa Medicare sa Pag-uugnay na Pangangalaga para sa mga Bata na may Espesyal na Pangangailangan sa Pangangalagang Pangkalusugan

Maraming mga bata na nakatala sa Medicaid ay may mga espesyal na pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan. Kunin si Tess, halimbawa: siya ay 7 taong gulang at may diyabetis at malubhang kapansanan sa pagsasalita, at siya at ang kanyang pamilya ay nahaharap sa ilang nakakatakot na hamon. Ang kanyang pangunahing tagapag-alaga ay ang kanyang lola, na nakikipagpunyagi sa sarili niyang mga problema sa kalusugan at dinadala si Tess sa maraming espesyalista, isang speech therapist, at ang kanyang doktor sa pangunahing pangangalaga gamit ang pampublikong transportasyon. Ginagawa ng kanyang lola ang kanyang makakaya, ngunit ang madalas na mga appointment at hinihingi ang mga regimen ng paggamot para sa diyabetis ay madalas na nag-iiwan sa kanya ng labis na pagkabalisa. Kapag nagiging sobra na ang pag-aalaga, tumatawag siya sa manipis na safety net ng mga kamag-anak na kailangang umangkop sa pangangalaga ni Tess sa kanilang sariling mga iskedyul ng trabaho. Minsan, nahihirapan si Tess na ipaliwanag ang mga sintomas na maaaring magpahiwatig na ang kanyang diabetes ay hindi kontrolado. Sa ibang pagkakataon, ang mga maliliit na isyu sa kalusugan, tulad ng mataas na asukal sa dugo sa panahon ng sipon, ay maaaring mawalan ng kontrol at humantong sa mga agarang pagbisita sa opisina at emergency room, o maging sa ospital. Ang mga pangyayaring ito ay nanganganib ng mga karagdagang komplikasyon sa kalusugan ni Tess, nagiging sanhi ng kanyang lola na mawalan ng trabaho at mapabayaan ang kanyang sariling kalusugan, at napakamahal sa health insurer ni Tess, Medicaid, at sa huli sa publiko. Ano ang makakatulong kay Tess, sa kanyang pamilya, at sa kanyang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na magtulungan upang matugunan ang mga hamong ito at matiyak na matatanggap niya ang pinakamahusay na pangangalaga kapag kailangan niya ito?

Bilang mga mananaliksik, pinagsasama-sama namin ang mga natuklasan mula sa pinakamahusay na ebidensiya na magagamit upang sagutin ang mga pangunahing problema sa patakaran at tulungan ang mga bata tulad ni Tess. Para sa isang kamakailang pag-aaral, na pinondohan ng Lucile Packard Foundation para sa Kalusugan ng mga Bata at inilathala sa American Journal of Managed Care, gumamit kami ng isang nobelang diskarte upang sagutin ang isang nakakahimok na tanong: Maaari ba kaming kumuha ng mga aral mula sa Medicare upang mapabuti ang koordinasyon ng pangangalaga para sa mga batang may espesyal na pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan (CSHCN) – lalo na ang mga sakop ng Medicaid?

Mga programa sa pampublikong insurance, pangunahin ang Medicaid, sumasaklaw sa halos isang katlo ng CSHCN (PDF), at Medicaid na paggasta para sa CSHCN ay, sa karaniwan, anim na beses na mas mataas kaysa sa paggasta ng Medicaid para sa ibang mga bata (PDF). Ang CSHCN ay nasa panganib para sa emerhensiyang pangangalaga at posibleng mapipigilan ang mga pagpapaospital na nagreresulta mula sa mahinang koordinasyon sa pagitan ng kanilang mga pamilya, mga miyembro ng kanilang mga pangkat ng pangangalagang pangkalusugan, at iba pang mga sistema ng suporta, tulad ng mga nars sa paaralan, mga programa pagkatapos ng paaralan, at iba pang mga programang nakabatay sa komunidad. Sa loob ng mga dekada, ang nanawagan ang pamayanang pediatric para sa nadagdagan ang koordinasyon ng pangangalaga upang mapabuti ang kalidad at mabawasan ang basura sa pag-aalaga sa mga batang ito. Bagama't dumarami ang literatura tungkol sa koordinasyon ng pangangalaga para sa CSHCN, ang mga pag-aaral ay kadalasang kulang sa metodolohikal na higpit at malawak na nag-iiba-iba sa kanilang pinagbabatayan na mga konseptong balangkas, na ginagawang mahirap gumawa ng mga konklusyon tungkol sa mga tampok ng epektibong mga programa. 

Sa kabaligtaran, ang literatura sa koordinasyon ng pangangalaga para sa mga populasyon ng Medicare ay kinabibilangan ng maraming masusing metodolohikal na pag-aaral. Bagama't ang CSHCN at mga matatandang benepisyaryo ng Medicare ay may ibang-iba sa pangangalagang pangkalusugan at mga pangangailangan sa pangangalagang hindi pangkalusugan, maaaring magkapareho ang mga layunin at elemento ng disenyo ng mga programa sa koordinasyon ng pangangalaga. 

Sa aming pag-aaral, sinuri ng aming koponan ang ebidensya sa koordinasyon ng pangangalaga sa Medicare para sa mga insight sa kung paano magdisenyo at magpatupad ng epektibong koordinasyon ng pangangalaga para sa CSHCN. Nagsagawa rin kami ng environmental scan na nakatuon sa pagpopondo ng Medicaid at pagiging karapat-dapat para sa koordinasyon ng pangangalaga upang maunawaan kung paano sumasalubong ang mga insight na ito sa patakaran ng Medicaid at maaaring ipatupad sa pinamamahalaang pangangalaga ng Medicaid. Mahalaga, upang matulungan kaming baguhin at isalin ang mga aralin mula sa Medicare at ilapat ang mga ito sa CSHCN sa Medicaid, tinalakay din namin ang kaugnayan ng mga natuklasan ng Medicare sa 11 eksperto sa koordinasyon ng pangangalaga para sa CSHCN mula sa buong bansa. Kabilang dito ang 5 medikal na direktor ng Medicaid, 3 nagsasanay na pediatric clinician, isang dating executive ng pinamamahalaang pangangalaga, at 2 propesyonal sa patakaran na bihasa sa pananaliksik sa Medicaid, koordinasyon ng pangangalaga, at CSHCN.

Batay sa aming synthesis ng pananaliksik at feedback mula sa mga eksperto, natukoy namin ang 6 na elemento ng disenyo ng mga programa sa koordinasyon ng pangangalaga na patuloy na nauugnay sa pinabuting mga resulta sa Medicare at nauugnay sa CSHCN sa Medicaid. Kabilang sa mga ito ang (1) pagtukoy at pag-target sa mga pasyenteng may mataas na peligro, (2) pagpapahayag nang malinaw kung aling mga programa sa kinalabasan ang malamang na mapabuti, (3) paghikayat sa aktibong pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga tagapag-ugnay ng pangangalaga at mga tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga, (4) nangangailangan ng ilang personal na pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga tagapag-ugnay ng pangangalaga at mga pasyente, (5) pagpapadali sa pagbabahagi ng impormasyon sa mga tagapagkaloob, at (6) pagdaragdag sa mga tagapag-ugnay ng pangangalagang iyon, mga medikal na eksperto na nakadepende sa iba pang dalubhasa sa pag-uugali. iba pang pangangailangan ng mga batang kasangkot. 

Ang mga gumagawa ng patakaran sa Medicaid ng Estado at mga organisasyon ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medicaid ay maaaring gumamit ng ilan o lahat ng mga rekomendasyong ito upang mapabuti ang koordinasyon ng pangangalaga para sa CSHCN sa Medicaid gaya ng Tess, ngunit dapat nilang iakma ang kanilang pagpapatupad upang umangkop sa mga natatanging pangangailangan ng mga bata at sa istruktura ng kanilang mga programa sa Medicaid ng estado. Ang isang epektibong programa sa koordinasyon ng pangangalaga ng Medicaid ay dapat umangkop sa pagkakaiba-iba ng mga kondisyon at mga medikal na pangangailangan, kapasidad ng pamilya upang i-coordinate ang pangangalaga, mga mapagkukunan at pondo na magagamit sa lokal, at mga panlipunang determinant ng kalusugan sa mga bata na kwalipikado sa Medicaid. Gayundin, ang mga programang Medicaid ng estado at mga rate ng kapitasyon ng pinamamahalaang pangangalaga ay maaaring mag-iba sa kanilang kakayahan na suportahan ang mga partikular na programmatic approach sa koordinasyon ng pangangalaga. Gayunpaman, ang mga elemento ng disenyo na aming natukoy ay batay sa ebidensya at malawak na nauugnay sa CSHCN, at maaaring magsilbing mga bloke ng gusali para sa mga pagsisikap ng mga estado na mapabuti ang koordinasyon ng pangangalaga. Sa kabilang banda, ang epektibong idinisenyong mga pagsisikap sa koordinasyon ng pangangalaga ay makakatulong sa pamilya ni Tess—at sa iba pang mga pamilya ng CSHCN—na maibigay ang pinakamahusay na pangangalagang kailangan para siya ay umunlad.