Bài học từ Medicare về việc phối hợp chăm sóc cho trẻ em có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt

Nhiều trẻ em tham gia chương trình Medicaid có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt. Lấy Tess làm ví dụ: cô bé 7 tuổi bị tiểu đường và suy giảm khả năng nói nghiêm trọng, và cô bé cùng gia đình phải đối mặt với một số thách thức khó khăn. Người chăm sóc chính của cô bé là bà ngoại, người cũng đang phải vật lộn với các vấn đề sức khỏe của bản thân và phải đưa Tess đến gặp nhiều chuyên gia, một nhà trị liệu ngôn ngữ và bác sĩ chăm sóc chính bằng phương tiện giao thông công cộng. Bà ngoại đã cố gắng hết sức, nhưng việc phải đi khám thường xuyên và các phác đồ điều trị bệnh tiểu đường khắt khe thường khiến bà cảm thấy quá tải. Khi việc chăm sóc trở nên quá sức, bà phải nhờ đến sự hỗ trợ của một mạng lưới an toàn mỏng manh gồm những người thân cần phải sắp xếp việc chăm sóc Tess phù hợp với lịch trình làm việc của họ. Đôi khi, Tess gặp khó khăn trong việc giải thích các triệu chứng cho thấy bệnh tiểu đường của cô bé không được kiểm soát. Những lần khác, các vấn đề sức khỏe nhỏ, chẳng hạn như lượng đường trong máu cao khi bị cảm lạnh, có thể trở nên mất kiểm soát và dẫn đến các chuyến thăm khám khẩn cấp tại phòng khám và phòng cấp cứu, hoặc thậm chí phải nhập viện. Những vấn đề này có nguy cơ gây thêm biến chứng cho sức khỏe của Tess, khiến bà ngoại phải nghỉ làm và bỏ bê sức khỏe của chính mình, đồng thời gây tốn kém rất lớn cho công ty bảo hiểm y tế của Tess, Medicaid, và cuối cùng là cho cả cộng đồng. Điều gì có thể giúp Tess, gia đình và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của cô ấy cùng nhau giải quyết những thách thức này và đảm bảo rằng cô ấy nhận được sự chăm sóc tốt nhất khi cần?

Là nhà nghiên cứu, chúng tôi kết hợp những phát hiện từ bằng chứng tốt nhất hiện có để giải quyết các vấn đề chính sách cấp bách và giúp đỡ những trẻ em như Tess. Trong một nghiên cứu gần đây, được tài trợ bởi Quỹ Lucile Packard vì Sức khỏe Trẻ em và được công bố trên Tạp chí Chăm sóc Quản lý Hoa Kỳ, chúng tôi đã sử dụng một phương pháp tiếp cận mới để trả lời một câu hỏi cấp bách: Liệu chúng ta có thể rút ra bài học từ Medicare để cải thiện việc phối hợp chăm sóc cho trẻ em có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt (CSHCN) – đặc biệt là những trẻ được Medicaid chi trả hay không?

Các chương trình bảo hiểm công cộng, chủ yếu là Medicaid, bao phủ khoảng một phần ba CSHCN (PDF), và chi tiêu Medicaid cho CSHCN, trung bình là, cao gấp sáu lần so với chi tiêu Medicaid cho những trẻ em khác (PDF). CSHCN có nguy cơ phải cấp cứu và nhập viện, vốn có thể phòng ngừa được, do sự phối hợp kém giữa gia đình, các thành viên trong nhóm chăm sóc sức khỏe và các hệ thống hỗ trợ khác, chẳng hạn như y tá trường học, các chương trình sau giờ học và các chương trình cộng đồng khác. Trong nhiều thập kỷ, cộng đồng nhi khoa đã kêu gọi Tăng cường phối hợp chăm sóc để cải thiện chất lượng và giảm thiểu lãng phí trong việc chăm sóc trẻ em. Mặc dù ngày càng có nhiều tài liệu về phối hợp chăm sóc cho CSHCN, các nghiên cứu thường thiếu tính chặt chẽ về phương pháp luận và rất khác nhau về khuôn khổ khái niệm cơ bản, khiến việc đưa ra kết luận về các đặc điểm của các chương trình hiệu quả trở nên khó khăn. 

Ngược lại, tài liệu về điều phối chăm sóc cho nhóm dân số Medicare bao gồm nhiều nghiên cứu nghiêm ngặt về mặt phương pháp luận. Mặc dù CSHCN và người cao tuổi hưởng Medicare có nhu cầu chăm sóc sức khỏe và phi chăm sóc sức khỏe rất khác nhau, nhưng mục tiêu và các yếu tố thiết kế của các chương trình điều phối chăm sóc có thể tương tự nhau. 

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm nghiên cứu đã xem xét bằng chứng về điều phối chăm sóc trong Medicare để tìm hiểu cách thiết kế và triển khai điều phối chăm sóc hiệu quả cho CSHCN. Chúng tôi cũng đã tiến hành rà soát môi trường, tập trung vào tài chính Medicaid và điều kiện tham gia điều phối chăm sóc, nhằm tìm hiểu mối liên hệ giữa những hiểu biết này với chính sách Medicaid và khả năng áp dụng chúng vào chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý của Medicaid. Quan trọng hơn, để giúp chúng tôi điều chỉnh và chuyển tải những bài học kinh nghiệm từ Medicare và áp dụng chúng vào CSHCN trong Medicaid, chúng tôi cũng đã thảo luận về tính phù hợp của các phát hiện từ Medicare với 11 chuyên gia về điều phối chăm sóc cho CSHCN trên khắp cả nước. Những người này bao gồm 5 giám đốc y khoa Medicaid, 3 bác sĩ nhi khoa đang hành nghề, một cựu giám đốc điều hành chăm sóc sức khỏe được quản lý, và 2 chuyên gia chính sách am hiểu sâu sắc về nghiên cứu về Medicaid, điều phối chăm sóc và CSHCN.

Dựa trên tổng hợp nghiên cứu và phản hồi từ các chuyên gia, chúng tôi đã xác định 6 yếu tố thiết kế của các chương trình điều phối chăm sóc luôn gắn liền với việc cải thiện kết quả trong Medicare và phù hợp với CSHCN trong Medicaid. Các yếu tố này bao gồm (1) xác định và nhắm mục tiêu đến những bệnh nhân có nguy cơ cao, (2) nêu rõ những chương trình nào có khả năng cải thiện kết quả, (3) khuyến khích sự tham gia tích cực giữa điều phối viên chăm sóc và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu, (4) yêu cầu một số tiếp xúc trực tiếp giữa điều phối viên chăm sóc và bệnh nhân, (5) tạo điều kiện chia sẻ thông tin giữa các nhà cung cấp, và (6) bổ sung chuyên môn của điều phối viên chăm sóc với chuyên môn của các chuyên gia lâm sàng khác, tùy thuộc vào nhu cầu y tế, xã hội, hành vi và các nhu cầu khác của trẻ em liên quan. 

Các nhà hoạch định chính sách Medicaid của tiểu bang và các tổ chức chăm sóc sức khỏe được quản lý Medicaid có thể sử dụng một số hoặc tất cả các khuyến nghị này để cải thiện sự phối hợp chăm sóc cho CSHCN trong Medicaid như Tess, nhưng họ nên điều chỉnh việc triển khai của mình cho phù hợp với nhu cầu riêng của trẻ em và cấu trúc của các chương trình Medicaid của tiểu bang. Một chương trình phối hợp chăm sóc Medicaid hiệu quả nên điều chỉnh theo sự đa dạng của các tình trạng và nhu cầu y tế, khả năng phối hợp chăm sóc của gia đình, các nguồn lực và nguồn tài trợ sẵn có tại địa phương, và các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe của trẻ em đủ điều kiện tham gia Medicaid. Tương tự như vậy, các chương trình Medicaid của tiểu bang và tỷ lệ định suất chăm sóc sức khỏe được quản lý có thể khác nhau về khả năng hỗ trợ các phương pháp tiếp cận chương trình cụ thể đối với sự phối hợp chăm sóc. Tuy nhiên, các yếu tố thiết kế mà chúng tôi xác định là dựa trên bằng chứng và có liên quan rộng rãi đến CSHCN, và có thể đóng vai trò là nền tảng cho các nỗ lực của tiểu bang nhằm cải thiện sự phối hợp chăm sóc. Đổi lại, các nỗ lực phối hợp chăm sóc được thiết kế hiệu quả có thể giúp gia đình Tess—và các gia đình khác của CSHCN—cung cấp sự chăm sóc tốt nhất cần thiết để cô bé phát triển.