1世紀前、アメリカにおける出産は決して日常的なものではありませんでした。平均して、妊娠合併症により1,000件の出産につき8人の女性が命を落としていました。
現在、米国では出生10万件につき死亡する女性が20人未満であり、これは公衆衛生の大幅な改善と産科医学の大きな進歩による劇的な変化である。
スタンフォード大学医学部は1912年に最初の産科教授を採用し、以来1世紀にわたり、妊婦と新生児の生活向上の最前線に立ってきました。1991年にルシール・パッカード小児病院が加わったことで、スタンフォード大学は産科研究と研修において、瞬く間に全米で認められるリーダーとなりました。
「わずか20年で、パッカードの研究者たちは文字通りこの国の早産治療を変えました」とチャールズ・B・アン・L・ジョンソン教授で産婦人科副部長のモーリス・ドルージン医学博士は言う。
ドルジン氏は、パッカード小児病院が開院した直後の1991年7月に教職員に加わりました。新設病院の数少ない産科レジデントの中には、現在産婦人科教授兼母体胎児医学副部長を務めるヤセル・エル＝サイード医師がいました。
「パッカードの幅広い専門知識が、全国から非常にリスクの高い患者を引きつけました」とエル・サイード氏は回想する。「これは非常に重要でした。なぜなら、新しい治療法や処置の臨床試験を開発するのに十分な規模の患者基盤が築かれたからです。」
現在、パッカード小児病院の産科専門医は、生殖および新生児に関する問題の診断、治療、予防のための新たなプロトコルと戦略の開発を目指し、学際的な研究に深く関わっています。病院内および医療施設全体の専門家は、早産に対する薬物療法と治療法の改善に注力しており、胎児発育におけるリスクのある状態や問題の特定に役立つ可能性のあるゲノム研究にも取り組んでいます。
「私たちは臨床研究とトランスレーショナル・メディシンにおいて優れた実績を築いてきました」とエル・サイードは述べています。「研究は私たちのコミットメントの重要な部分であり、パッカードの臨床ケアとアウトリーチの拡大に貢献しています。」
革新的な臨床研究
4年前、エル＝サイード氏と産婦人科准教授のディアドラ・ライエル医師は、ニフェジピンという薬剤の臨床試験を開始しました。ニフェジピンは、陣痛の初期段階にある妊婦に、子宮収縮を抑制し早産を予防するために日常的に投与される筋弛緩薬です。広く処方されているにもかかわらず、ニフェジピンはプラセボ対照試験で検証されたことはありませんでした。
2008年、ライエル氏とその同僚は、パッカード小児病院で陣痛が始まった70人の女性を募集した。一部の女性にはニフェジピンが、その他の女性には砂糖の錠剤が無作為に投与された。
「分娩を遅らせるという点では、ニフェジピンはプラセボよりも効果的ではないことがわかった」と、米国産科婦人科学会が2008年の優れた研究論文の一つに選んだこの研究の筆頭著者であるライエル氏は言う。
「妊婦が多くの薬剤に不必要に曝露されていることを実証しました」とエル・サイード氏は付け加えた。「私たちの臨床試験は、この国におけるニフェジピンの投与方法に大きな変化をもたらしたと確信しています。」
2010年、ライエル氏は、胎盤疾患を研究し、胎盤の付着が異常な妊婦のケアを効率化するために設立されたパッカード小児病院の新プログラムの責任者に任命された。
「通常、胎盤は出産後に子宮から剥がれますが、剥がれない場合は、女性へのリスクが大幅に高まります」とライエル氏は説明します。例えば、ごく一部の妊婦が癒着胎盤と診断されます。癒着胎盤は、胎盤が子宮壁に深く入り込む状態です。癒着胎盤は膣出血や早産を引き起こす可能性があり、出産時の女性の死亡原因の上位に挙げられます。治療には、多くの場合、出産後に子宮を摘出する必要があります。
研究によると、帝王切開は癒着胎盤のリスクを大幅に高めることが示されています。癒着胎盤を経験し、かつ一度帝王切開を受けた女性は、次回の妊娠で癒着胎盤を発症するリスクが最大25%にも達します。
「帝王切開が全国的に増加したため、米国では胎盤癒着の発生率が高まっています」とライエル氏は言います。「帝王切開を受けた女性が胎盤疾患にかかりやすい理由を研究しており、将来の癒着の発生を抑制できる可能性のある帝王切開手術法の特定に取り組んでいます。」ライエル氏は最近、胎盤癒着に関する研究を継続するため、権威あるハーマン・ファカルティ・スカラー賞を受賞しました。
妊娠中のうつ病も、ライエル氏の研究のもう一つの焦点です。「妊婦全員にうつ病のスクリーニング検査を行うべきです」と彼女は言います。「多くの場合、うつ病は医療記録にも記載されていません。」
妊婦は抗うつ薬の服用を嫌がることが多いため、ライエル氏とその同僚は代替治療法の臨床試験を行っている。
2010年、彼女とドルジン氏は、精神医学教授のレイチェル・マンバー博士が主導した研究論文を共同執筆し、鍼治療がうつ病の妊婦にとって有効な代替療法となり得ることを示した。
共同遺伝子研究
スタンフォード大学の研究者たちは、医療遺伝学などの最先端技術を使って、妊娠に伴う深刻な合併症の解決にも取り組んでいる。
小児科助教授のアンナ・ペン医学博士は、スタンフォード胎盤ワーキンググループを率いています。このグループは、胎盤病理が早産にどのように寄与しているかを解明することに重点を置いた、科学者と医師からなる学際的なチームです。例えば、パッカード小児病院における早産の約半数は、妊娠高血圧腎症（妊婦に高血圧を引き起こす疾患）が原因です。重度の妊娠高血圧腎症は、母体に発作やその他の深刻な健康問題を引き起こす可能性があります。胎盤ワーキンググループの目標の一つは、パッカード小児病院の正常患者、早産患者、そして妊娠高血圧腎症の患者から提供された数百の胎盤のDNAサンプルを比較することで、この疾患の真相を解明することです。
これらの寄付は、スタンフォード大学におけるさまざまな研究分野をサポートできる胎盤組織バンクの基盤となります。
一方、産婦人科助教授のニハール・ナヤック博士（獣医師）は、妊娠に伴う様々な疾患、特に妊娠中毒症につながる胎盤着床異常に関する基礎研究およびトランスレーショナルリサーチを行っています。ナヤック博士は、正常な胎盤の発達に不可欠なステップである血管新生（新しい血管を作るプロセス）に影響を与える因子を研究しています。最近、ドゥルジン氏、エル＝サイード氏、ナヤック氏と医学部の同僚らは、妊娠中毒症のスクリーニングに有効な新たなバイオマーカーを特定する研究を共同執筆しました。
ナヤック氏と研究チームはまた、妊娠期間を通じて胎盤遺伝子の発現を追跡する新しい方法も開発しており、これは胎盤遺伝子の機能に関する研究にとって大きな前進となる。
エル＝サイード氏、ライエル氏、そしてドルジン氏は最近、白人カップルとアジア系と白人の混血カップルの妊娠転帰を比較した研究を共同執筆しました。この研究は、2000年から2006年にかけてパッカード小児病院で出産した9,000組以上のカップルから収集されたデータに基づいており、片方の親がアジア人でもう片方が白人の場合、妊婦の妊娠糖尿病リスクが高くなることが明らかになりました。「サンフランシスコ・ベイエリアの豊かな多様性を考えると、これは妊娠転帰における民族性の役割を理解する上で重要な貢献となります」とドルジン氏は述べています。
キャンパスの反対側では、生物工学と物理学の教授であるスティーブン・クエイク博士が、ダウン症候群などの遺伝性疾患を検査するための非侵襲性出生前検査を開発しました。羊水穿刺などの標準的なスクリーニング検査は、胎盤DNAサンプルを採取するために子宮に針を刺す必要があるため、リスクが伴います。クエイク博士の技術は、母体の血液中から胎児DNAを分離するため、胎盤を穿刺する必要がなく、流産のリスクを最小限に抑えます。
「遺伝子検査に対して、不安を感じる方もいらっしゃいます」と、産婦人科・小児科教授のメアリー・ノートン医師は述べています。母体胎児遺伝学の専門家であるノートン医師は、2008年にパッカード小児病院の周産期研究ディレクターとして採用されました。
「私たちの研究では、羊水穿刺などの侵襲的な検査に関しては、妊婦はより選択的であることがわかりました」とノートン氏は言う。「彼女たちは重篤な、あるいは命に関わる可能性のある病気の検査だけを望んでいたのです。」
全国でケアを推進
医学部のキャンパスを超えて影響力の大きい研究の機会を広げるため、ノートン氏と同僚は、スタンフォード大学を代表して、全米の大学を拠点とする臨床センター 14 か所の連合体である母体胎児医療ユニット (MFMU) ネットワークへの加入を申請しました。このネットワークは産科臨床研究の全国拠点として 1986 年に設立され、全国の何千人もの妊婦と新生児を対象とした全国規模の治験と大規模な集団研究を調整しています。
今年初め、国立衛生研究所がこの申請を承認し、スタンフォード大学はカリフォルニア州で最初で唯一の MFMU センターとなった。
現在、ノートン博士とエル・サイード博士は 2 つの MFMU 研究を主導しており、どちらの研究も現在米国全土で妊婦を募集している。1 つは、早期出産した女性にステロイドを与えると、わずかに未熟な赤ちゃんの呼吸器合併症が軽減されるかどうかを判定するプラセボ対照臨床試験である。
もう1つの研究は、ST部分解析（STAN）と呼ばれる新しい診断装置を用いた無作為化試験です。この装置は、現在の標準よりも高度な技術を用いて胎児の心拍数を継続的にモニタリングします。STANは、酸素不足による胎児の脳損傷のリスクを低減し、胎児の心拍数をより正確に評価することで、不必要な帝王切開を減らすことを目的として設計されました。
「MFMUネットワークに受け入れられるには、臨床試験の実績が証明されている必要があります」とドルジン氏は言います。「これは名誉ある制度であり、産科分野の発展に向けた私たちのコミットメントを反映しています。」
シミュレーションベースのトレーニング
「産科はチームスポーツです」と産婦人科臨床教授のケイ・ダニエルズ医学博士は述べています。
パッカード チルドレンズ病院では、そのチームには分娩看護師、新生児小児科医、産科医、産科麻酔科医、その他の専門家、看護師、スタッフが含まれています。
産科医療のハイリスクな性質に対処するため、ダニエルズ氏と同僚たちは、OBSimと呼ばれるシミュレーションベースのトレーニングプログラムを開発しました。この先駆的なプログラムは、医師、看護師、レジデント、インターンが病院のような環境で難産を体験することを可能にします。
OBSim のスタッフは、生身の俳優やマネキンを使用して、母親と赤ちゃんの健康を脅かす可能性のある分娩室での予期せぬ状況に対処する方法を産科スタッフに教えるための現実的なシナリオを作成します。
「産科医療には特有の時間的プレッシャーがあります」と、OBSimプログラムの共同ディレクターであるダニエルズ氏は言います。「何か重大な事態が発生した場合、対処に使える時間はわずか5分か10分しかありません。そこで、OBSimはコミュニケーションの改善によって役立ちます。」
このプログラムは、パッカードの高度小児・周産期教育センター（CAPE）の一環として2004年に開始されました。CAPEは、胎児、新生児、産科患者のケアに携わる医療従事者の育成に特化した世界初のシミュレーションベースのトレーニングセンターです。「匿名の方からの寄付のおかげで、パッカード小児病院の向かいにシミュレーショントレーニングセンターを建設することができました」と、CAPE所長で小児科准教授であり、また、産科婦人科の助教授でもあるルー・ハラメク医師は述べています。
400平方フィートのシミュレーションルームは、様々な病院の状況を再現するように設計されています。OBSimでは、ベッド、モニター、その他の医療機器が分娩室を模擬して配置されています。スタッフは、シミュレーションルームとはマジックミラーで仕切られたコントロールルームから各シナリオを操作します。コントロールルームのテレビモニターには、模擬分娩室全体に設置されたカメラからのライブ映像が映し出されます。各シナリオは録画され、参加者は自分の演技を振り返ることができます。
妊婦のマネキンが使用されるシナリオでは、シミュレーションルームのスピーカーから妊婦の模擬音声が再生されます。また、スタッフが母親役を演じます。あるシナリオでは、胎児のマネキンを、出産時に肩が子宮に引っかかるような姿勢で抱きかかえるという、いわゆる肩甲難産のシナリオもあります。
「OBSimを使うことで、患者ケアにおける私たち一人ひとりの役割をより深く理解することができます」と、CAPEの研修・研究ディレクターであるジュリー・アラフェ（RN、MSN）は述べています。「例えば、胎児の心拍数が突然低下するというシナリオを作成しました。麻酔科医にとっては、これは母親が硬膜外麻酔に反応している可能性があり、麻酔量の変更が必要になる可能性があります。産科医は胎盤に問題があると判断し、母親を手術室に移して分娩させることを検討するかもしれません。看護師には、『何が起きても準備はできています』と伝えています。」
OBSimは、実際の病院環境における強みと弱みを評価するためにも活用されています。2008年、パッカードの看護師たちは、産後出血を起こした女性を模擬した訓練に参加しました。この訓練では、女性が大量に出血しており、看護師はPyxisと呼ばれるコンピューターシステムから迅速に薬剤を取り出すよう指示されました。Pyxisは、パッカードをはじめとする多くの病院で標準装備となっています。
「Pyxisはある程度の安全性を提供します」とダニエルズ氏は説明します。「例えば、患者がアレルギーのある薬を処方する場合、Pyxisは患者の名前を入力し、画面に指を置いて生体認証を取得するまで、薬を取り出すことができません。しかし、母親が毎分700ccの出血を起こしている場合は、迅速な対応が必要です。」
ダニエルズ氏と同僚がPyxisの訓練ビデオを検証したところ、看護師が必要な薬剤をすべて取り出すのに2分以上かかっていることがわかりました。薬剤を一つ一つ入力する必要があったためです。「Pyxisの製造元に連絡し、生体認証の改良に同意してもらいました」とダニエルズ氏は言います。「その後、薬局と協力して、すべての薬剤を一度に取り出せるキットを開発しました。次に訓練を実施したとき、看護師はわずか29秒で適切な薬剤を取り出すことができました。」
産後出血は出産の約4%に発生するため、この新たに合理化されたシステムは多くの女性の命を救う可能性があります。「米国では出血やその他の原因による妊産婦死亡率が上昇しており、これは容認できません」と、麻酔科臨床准教授であり、OBSimプログラムの共同ディレクターを務めるスティーブン・リップマン医師は述べています。
「OBSimに関わることは、刺激的で、知的に刺激的で、やりがいのある経験でした」と彼は付け加えます。「共に働くことで、壁を取り払い、団結心が生まれ、パッカードの企業文化が変わりました。今では、毎日、患者一人ひとりに対してグループによる多職種連携の回診を行っています。誰もが治療計画の策定に協力する機会があります。これはOBSimの直接的な成果です。」
次世代の育成
産科研究における卓越性に加えて、パッカードとスタンフォードは将来の産科医のための革新的なトレーニングおよび教育プログラムを開発しました。
パッカード小児病院は、カリフォルニア州で数少ない「オープンモデル」を採用している医療機関の一つです。このモデルでは、民間の医師が医学部の教員と連携して診療を行っています。パッカード小児病院に入院する妊婦の約半数は、民間の医師の診察を受けています。
「素晴らしい組み合わせです」とドルジン氏は言います。「レジデントやインターンは、医学部の著名な教授陣と、開業医として活躍する熟練医師から学びます。これは最高の教育であり、結果として、国内でもトップクラスの産婦人科研修・レジデンシープログラムが誕生しました。」
現在、スタンフォード大学医学部は、一般産科・婦人科の4年間の研修プログラムに毎年5名のレジデントを受け入れています。さらに、母体胎児医学の3年間のフェローシッププログラムも毎年1名のみ受け入れており、ハイリスク産科の研修を提供しています。このプログラムは専門医資格取得につながり、卒業生は大学医学部でのキャリアを築くことができます。
専門分野の研修と質の高い研究は密接に関連していると、エル・サイード氏は指摘する。「パッカードのビジョンは、世界中の妊婦のケアに影響を与える臨床研究を実施することです」と彼は言う。「そのためには、研究員や教員を無制限の研究助成金で支援する必要があります。産科研究は常に資金不足に悩まされてきました。もし寄付者が子どもたちを助けたいと考えているなら、すべては妊娠から始まるということを忘れないでください。」
