Hogar Médico: ¿Qué hay en un nombre?
El concepto
La idea de un hogar médico fue concebida por la Academia Estadounidense de Pediatría como una forma de asegurar que los niños, particularmente aquellos con necesidades especiales de atención médica, puedan obtener atención de alta calidad en un sistema de atención fragmentado.
La Academia propuso inicialmente que la atención médica para bebés, niños y adolescentes fuera accesible, continua, integral, centrada en la familia, coordinada y compasiva.[i] Posteriormente, se añadió el término "culturalmente eficaz". Esta atención debía ser brindada o dirigida por médicos bien capacitados "que brinden atención primaria y gestionen o faciliten esencialmente todos los aspectos de la atención pediátrica".[ii] La AAP finalmente amplió el concepto de hogar médico para incluir a todos los niños, no solo a aquellos con necesidades especiales de atención médica, adoptando la postura de que "todo niño merece un hogar médico". Debido a la centralidad de los médicos de atención primaria en la atención de la mayoría de los pacientes, el término hogar médico se convirtió generalmente en sinónimo de una práctica de atención primaria de alta calidad.
Incentivos de pago
En el contexto de los debates nacionales sobre cómo aumentar el reembolso de la atención primaria, surgió la idea de pagar más por las prácticas que cumplían los criterios para ser consideradas centros médicos. Este fue el impulso tácito que impulsó un acuerdo conjunto entre cuatro importantes organizaciones de atención primaria sobre la definición de un centro médico centrado en el paciente.[iii]
Los pagadores públicos y privados comenzaron entonces a realizar pruebas piloto con la idea de vincular el pago a la certificación del centro médico. El Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad ofrecía la certificación de forma escalonada, por lo que algunos esquemas de pago seguían esa estratificación, siendo las prácticas que alcanzaban el nivel más alto de certificación las que recibían los pagos más cuantiosos. Vincular el pago a la certificación consolidó la conexión entre las capacidades funcionales y la definición de centro médico. En algunos casos, el pago se vinculó a una o más capacidades o servicios específicos, como los historiales médicos electrónicos o la coordinación de la atención.[iv] Por ejemplo, el acuerdo conjunto recomendó un sistema de pago tripartito que incluía un pago por servicio basado en la visita; una tarifa por coordinación de la atención; y una bonificación basada en el rendimiento vinculada a medidas de calidad, eficiencia y experiencia del paciente.
Atención primaria vs. atención especializada
Para algunos pacientes con problemas de salud crónicos graves, pero que se limitaban a un solo sistema, los profesionales sanitarios comenzaron a argumentar que las consultas especializadas, en lugar de las consultas de atención primaria, eran el lugar más adecuado para servir como centro médico. Este argumento generalmente se basaba en la observación de que las preocupaciones más graves y apremiantes del paciente se relacionaban con su enfermedad crónica; por lo tanto, el centro responsable de dicha atención era el proveedor de atención principal[v], debía ser el líder del equipo y merecía la designación de centro médico, y con ella cualquier aumento salarial disponible. En el ámbito pediátrico, la AAP coincidió en que para algunos pacientes ese argumento era válido, pero enfatizó la necesidad continua de una atención integral, que incluya servicios de atención primaria aguda y preventiva.
La posibilidad de un mayor reembolso a la práctica considerada como el hogar médico del paciente tiene el potencial de agravar los desacuerdos entre los pediatras de atención primaria y los subespecialistas, posiblemente en detrimento de los mejores intereses del paciente.
Consultorio médico domiciliario vs. domicilio médico del paciente
Actualmente, quienes financian la atención médica consideran el hogar médico como una práctica con ciertas capacidades de servicio. El pago depende de la demostración de dichas capacidades, no necesariamente de la prestación de servicios ni de los beneficios que experimentan los pacientes atendidos.[vi] Esto contrasta con la idea del hogar médico de un paciente individual, que se identifica más fácilmente por los servicios recibidos, las experiencias del paciente y su familia, y los resultados que el hogar médico se encarga de lograr.
El deseo de ser designado como centro médico del paciente (en lugar de ser certificado como tal) se ve influenciado por la posibilidad de que la reforma del sistema de pago de la atención médica beneficie a los centros médicos. Es probable que los centros de atención primaria y especializada compitan por ser designados como centros médicos del paciente debido a las implicaciones financieras de dicha designación.
El futuro
En un mundo ideal, la atención médica sería proporcionada por un equipo de atención médica diseñado para satisfacer las necesidades únicas de cada niño e incorporar los recursos comunitarios necesarios. El líder del equipo, el proveedor principal, sería determinado por la familia del niño, y las responsabilidades de cada miembro del equipo se regirían por un plan de atención multidisciplinario. La cogestión se facilitaría mediante la ubicación conjunta en la medida de lo posible. En algunos entornos, los proveedores de atención primaria podrían estar ubicados junto con los subespecialistas; en otros, los subespecialistas estarían física o virtualmente disponibles para una consulta de atención primaria. Cada miembro del equipo recibiría una compensación justa por su contribución a la salud de los pacientes por los que el equipo, como grupo, sería responsable. En este modelo, la distribución de los ingresos se basaría en los servicios prestados, así como en los resultados médicos, funcionales y fiscales alcanzados.
Las clínicas de atención médica residencial son complejas y potencialmente costosas de crear y operar, y a menudo requieren orientación y recursos externos para obtener la certificación.[vii] Actualmente, la financiación pública compensa algunos de los costos iniciales de convertirse en una clínica de atención médica, y la asistencia técnica compartida y las compras por volumen están reduciendo algunos costos.[viii] Las clínicas grandes y aquellas afiliadas a organizaciones de atención médica tienen mayor probabilidad de obtener la certificación. En el futuro, algunas clínicas formarán parte de Organizaciones de Atención Responsable que proporcionarán gran parte de la infraestructura compartida para las clínicas de atención médica residencial, mientras que las clínicas o los equipos dentro de ellas o afiliados a ellas servirán como clínicas de atención médica para pacientes individuales.
Conclusión
Las consultas pediátricas se encuentran en las primeras etapas de la exploración del concepto de hogar médico y la adopción de diversos componentes y servicios asociados. Debido a los posibles beneficios financieros asociados con la designación de hogar médico, puede existir cierta competencia entre los distintos profesionales sanitarios de un niño. Existe evidencia de que el acceso a atención primaria de alta calidad con un profesional sanitario identificado que brinde atención de primer contacto tiene beneficios sustanciales para la salud y la atención médica.[ix],[x] Si bien falta evidencia similar de beneficios, para algunos niños su principal profesional sanitario es un subespecialista pediátrico y se puede argumentar que su hogar médico se encuentra en una consulta de subespecialidad. Desafortunadamente, si bien la designación y la certificación pueden basarse en la documentación de las capacidades prácticas específicas, la prueba de ello es que el niño y su familia reciben la atención. Independientemente del entorno del hogar médico, las obligaciones hacia el niño y la familia de brindar atención accesible, continua, integral, centrada en la familia, coordinada, culturalmente efectiva y compasiva persisten.
