Cobertura de servicios de habilitación para niños en virtud de las disposiciones de beneficios esenciales de salud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible

La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros define los servicios de habilitación como «servicios de atención médica que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar sus habilidades y su funcionamiento para la vida diaria». La cobertura de estos servicios por parte de los seguros de salud es un asunto de suma importancia en las políticas de salud infantil, debido a la prevalencia de las discapacidades del desarrollo en la infancia. En 2008, casi uno de cada siete niños presentaba una afección física o mental que derivó en algún grado de discapacidad del desarrollo, una cifra 171 veces mayor que la de la década anterior.

Las disposiciones sobre beneficios esenciales de salud (EHB, por sus siglas en inglés) de la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (Affordable Care Act) establecen estándares de cobertura para los mercados de seguros de salud individuales y para grupos pequeños, e incluyen los servicios y dispositivos de rehabilitación en la definición de EHB. El enfoque de implementación adoptado por la Administración Obama convierte la legislación estatal en la principal fuente de política regulatoria para definir los EHB. Ante la ausencia de estándares estatales, la Administración optó por otorgar amplia deferencia a la industria de seguros de salud para definir el nivel de cobertura de los servicios de rehabilitación. Según las regulaciones federales emitidas en febrero de 2013, las aseguradoras podrán no solo definir el beneficio, sino también sustituir servicios de rehabilitación más amplios para adultos por servicios de rehabilitación menos amplios para niños.

Por lo tanto, establecer estándares estatales para los planes de seguro médico que se venden en los mercados individuales y de grupos pequeños (incluidos los Planes de Salud Calificados que se venden en el Mercado de Seguros Médicos) se convierte en un aspecto clave de la política de salud para niños con discapacidades. La evidencia sugiere que, hasta la fecha, solo algunos estados han abordado este tema. Los aspectos regulatorios clave abarcan la definición de la cobertura, las limitaciones y exclusiones permitidas, la evaluación de la necesidad médica, la admisibilidad de la sustitución y la interacción entre los servicios de habilitación y la paridad en salud mental.