یک محقق آمار، بیسروصدا در آزمایشگاه خود، سطح آلایندهها را در دره مرکزی کالیفرنیا تجزیه و تحلیل میکند. در آن سوی دانشگاه، یک متخصص ایمنیشناسی به انبوه باکتریهایی که در دستگاه گوارش انسان ساکن هستند، نگاه میکند. و در آزمایشگاهی دیگر، تیمی از دانشجویان فوق دکترای بیوانفورماتیک، هزاران ورودی مربوط به دادههای بیولوژیکی و انواع ژنها را ردیابی میکنند.
آنها در میان بیش از ۱۴۰ متخصص در رشتههای زنان و زایمان، آمار، جامعهشناسی، میکروبیولوژی، بهداشت عمومی، تغذیه، ژنتیک، ایمونولوژی و سایر رشتههای متنوع هستند که در مرکز تحقیقات نوزادان نارس March of Dimes در استنفورد، یک اقدام جسورانه جدید برای حل یکی از دشوارترین چالشهای پزشکی - زایمان زودرس - شرکت میکنند.
یک مطالعه جهانی که در ماه اکتبر منتشر شد نشان میدهد که نارس بودن اکنون علت اصلی مرگ و میر نوزادان و کودکان زیر ۵ سال در سطح جهان است. در سراسر جهان، سالانه حدود ۱۵ میلیون نوزاد نارس به دنیا میآیند و بیش از ۱ میلیون نفر در ۲۸ روز اول زندگی خود میمیرند. در میان بیش از ۴ میلیون نوزادی که هر ساله در ایالات متحده متولد میشوند، از هر هشت نوزاد، یک نوزاد خیلی زود به دنیا میآید.
هر چه نوزاد زودتر به دنیا بیاید - در مواردی که بسیار نارس تلقی میشود، در کمتر از ۲۸ هفته بارداری - کودک احتمالاً با عوارض بیشتری روبرو خواهد شد. هزینه این امر برای جامعه بسیار زیاد است.
علیرغم فراوانی و تأثیر آن، علل زایمان زودرس همچنان مبهم است و دههها تحقیق برای کاهش وقوع آن کار چندانی انجام نداده است. تنها گامهای کوچکی در درک عوامل متعدد پشت پرده آن و تدوین استراتژیهایی برای جلوگیری از زایمانهای زودرس برداشته شده است.
دکتر دیوید استیونسون، محقق اصلی و استاد اطفال هارولد کی. فابر، میگوید: «ما به طرز فکر متفاوتی نیاز داریم که هرگونه پیشداوری در مورد علل زایمان زودرس و مکان و زمان مداخله را از بین ببرد.»
استیونسون، که همچنین مدیر مرکز خدمات بارداری و نوزاد جانسون در بیمارستان کودکان لوسیل پاکارد استنفورد است، میافزاید: «این مشکل با اتخاذ رویکرد سنتی و انفرادی، که در آن محققان بر یک رشته، یک مشکل یا یک دیدگاه در هر زمان تمرکز میکنند، حل نخواهد شد.»
یک رویکرد جدید
مرکز تحقیقات نوزادان نارس بر اساس مفهوم جدیدی به نام تحقیقات بین رشتهای بنا شده است که بر یک موضوع واحد از چندین نقطه شروع تمرکز میکند - همکاریهای نویدبخشی ایجاد میکند که متخصصانی را که ممکن است به طور معمول با هم تعامل نداشته باشند، به هم پیوند میدهد. این سیستم از دیدگاههای متنوع برای یافتن راهحلهای جدید برای مشکلی استفاده میکند که در 30 سال گذشته بهبود نیافته است.
علاوه بر استیونسون که به عنوان محقق اصلی فعالیت میکند، این مرکز تحقیقاتی از رهبری مشترک سه محقق اصلی دیگر از حوزههای مختلف بهرهمند است: موریس دروزین، پزشک، استاد زنان و زایمان - طب مادر و جنین؛ گری شاو، دکترا، استاد پژوهشی نوزادان؛ و پاول وایز، پزشک، فوق لیسانس بهداشت عمومی، استاد ریچارد ای. بهرمن در سلامت کودک و استاد تحقیقات و سیاستهای بهداشتی.
وایز میگوید: «زودرس بودن یک چیز نیست، بلکه مجموعهای گسترده از فرآیندهاست. یک رویکرد بینرشتهای به ما این امکان را میدهد که یک زبان مشترک جدید برای بررسی یک مسئله پیچیده که تاکنون راهحلی برای آن وجود نداشته است، ایجاد کنیم.»
این مرکز که در سال ۲۰۱۱ با بودجه ۱.۴ تا ۲۰ میلیون پوندی از سوی بنیاد March of Dimes طی ۱۰ سال راهاندازی شد، اولین مرکز از نوع خود در کشور و اولین مرکز از پنج مرکزی است که برای مراکز پزشکی دانشگاهی در سراسر ایالات متحده برنامهریزی شده است.
اهداف آن عبارتند از:
- با عواملی که منجر به زایمان زودرس میشوند، آشنا شوید
- پیشبینی کنید کدام زنان در معرض خطر زایمان زودرس هستند
- تبدیل تحقیقات به مداخلات بالینی و تغییرات سیاستی برای جلوگیری از زایمان زودرس
- کاهش نابرابریهای اجتماعی که به زایمان زودرس کمک میکنند
استیونسون، که همچنین معاون ارشد سلامت مادر و کودک در دانشکده پزشکی استنفورد است، میگوید: «در شناسایی عوامل خطر خارجی پیشرفتهایی حاصل شده است، اما ما هنوز نمیدانیم چه چیزی آنها را به عوامل خطر تبدیل میکند. چه چیزی در مورد تأثیری مانند استرس وجود دارد که باعث ایجاد تغییرات در زیستشناسی مادر میشود؟ ما میخواهیم فرآیندهای مسئول این تغییرات را تعریف کنیم و سپس آن مسیرهای مولکولی یا سلولی را هدف قرار دهیم.»
از عوامل خطر محیطی گرفته تا مسیرهای سیگنالینگ اساسی و تعاملات ژنتیکی بین مادر و جنین، تیمهای این مرکز از همه زوایا به موضوع زایمان زودرس میپردازند. هر هفته، حدود 30 محقق، دانشجوی فوق دکترا و دانشجو در جلسات «چهارشنبههای زایمان زودرس» گرد هم میآیند تا در مورد ایدهها بحث کنند، ارائههایی داشته باشند و پیشرفتهای خود را به اشتراک بگذارند.
سیسل کوئینتنس، مدیر اداری، میگوید: «اتاق پر از افرادی است که خلاقانه فکر میکنند. آنها مشتاقند درباره کاری که انجام میدهند صحبت کنند و در شبکه بزرگتری شرکت کنند.»
شاو این فرآیند را به عنوان «یک سوپ علمی، کنار هم گذاشتن کوهی از دادهها و هماهنگی متخصصان برتر در زمینههای به ظاهر نامرتبط» توصیف میکند. سپس ما قصد داریم آن را در مراحل قابل اجرا ترکیب کنیم.
پر کردن شکاف
اگرچه نوزادان نارس در ایالات متحده نسبت به نوزادان متولد شده در جاهای دیگر احتمال زنده ماندن و رشد بیشتری دارند، اما میزان مرگ و میر نوزادان در اینجا هنوز بالاتر از اکثر کشورهای توسعه یافته دیگر است. در یک مطالعه اخیر، ایالات متحده از نظر میزان تولد زودرس در رتبه ۱۷۳ جهان قرار گرفت، در کنار سومالی، میانمار و مالی. میزان بالای مرگ و میر نوزادان مستقیماً با تعداد بالای تولدهای زودرس مرتبط است، و تعداد نامتناسبی از آنها در مادرانی از اقلیتهای کمتر شناخته شده و کم درآمد رخ میدهد.
وایز میگوید: «ما در حال بررسی نابرابریها و اختلافات بهداشتی در سطح وسیعتر و جهانی هستیم.»
رویکرد میانرشتهای این مرکز به این معنی است که محققان و پزشکان به طور مشترک تعیین میکنند که چگونه میتوان یافتههای تحقیقاتی را به عنوان درمانهای بالینی به کار برد و استراتژیهای پیشگیری و تشخیص را ارزیابی کرد. آنها با هم در حال جمعآوری دادهها در مورد عوامل اجتماعی، بیولوژیکی و بالینی هستند که منعکس کننده سلامت دوران بارداری و زایمان هستند و عوامل مؤثر در زایمان زودرس را روشن میکنند.
دکتر جفری گولد، اپیدمیولوژیست و استاد اطفال در رابرت ال. هس، میگوید: «ما از این مزیت برخورداریم زیرا مجموعه دادههای حیاتی از قبل موجود است، اما ایجاد تصویر کاملی از پدیدههای حیاتی زمان میبرد.»
گولد به عنوان مدیر گروه همکاری مراقبتهای کیفی دوران بارداری کالیفرنیا، بر شبکهای متشکل از بیش از ۱۳۰ بیمارستان کالیفرنیا که مراقبتهای ویژه را به نوزادان ارائه میدهند، نظارت دارد. او از دادههای سراسری ایالت برای شناسایی مادران و نوزادانی که در معرض خطر بالای پیامدهای نامطلوب هستند و پر کردن شکاف بین تحقیقات و مراقبتهای بالینی استفاده میکند.
گولد میگوید: «از آنجایی که زایمان زودرس یک پدیدهی همگن نیست، ما به مناطقی نگاه میکنیم که میزان بروز آن افزایش یافته است. ما در حال جستجوی عوامل محرک این پدیده هستیم. وقتی عوامل محرک را پیدا کنیم، میتوانیم راهحلی پیدا کنیم.»
بینشهای عمیقتر
استیونسون میگوید: «این همکاری با مارچ آو دایمز نشان میدهد که ما مایل به امتحان کردن چیزهای جدید و حل خلاقانه مشکلات هستیم. علم تیمی در مورد ایجاد ارتباطات جدید است، که استنفورد به آن معروف است، و مسئله نارس بودن نوعی چسب الهامبخش را معرفی کرده است.»
برخی از علل و عوامل خطر برای زایمان زودرس، مانند سیگار کشیدن، نوشیدن الکل در دوران بارداری، فشار خون بالا و دیابت، مشخص شدهاند. اما این بینشها منجر به اقدامات پیشگیرانه گسترده یا کاهش تعداد زایمانهای بسیار زودرس نشده است. طیف وسیعی از عوامل احتمالی - بیولوژیکی، رفتاری، اجتماعی، فیزیکی و محیطی - و همچنین تعاملات آنها وجود دارد که یافتن یک نقطه شروع بسیار بعید است.
در عوض، توجه متمرکز این مرکز به یک رویکرد پیشگیرانه و یکپارچهتر معطوف شده است. کارهایی که در این مرکز انجام میشود، بینش عمیقتری در مورد فرآیندهای التهابی و عفونی که به نظر میرسد منادی زایمانهای زودرس هستند، ارائه میدهد و یافتههای اولیه به معرفی پروتکلهای پیشگیرانه کمک کرده است.
- پروژهای به سرپرستی دکتر دیوید رلمن، استاد بیماریهای عفونی و میکروبیولوژی و ایمونولوژی، نشان داد که عفونت مایع آمنیوتیک یکی از علل شایع زایمان زودرس است و جنینهای مبتلا ممکن است مستعد عوارض کوتاهمدت و بلندمدت باشند. او و تیمش قصد دارند مشخص کنند که آیا میتوان عفونتها را قبل از شروع زایمان زودرس تشخیص داد یا خیر، که میتواند منجر به استراتژیهای جدید پیشگیری یا درمان شود.
- پروژه دیگری به سرپرستی شاو، رابطه بین وزن زن و احتمال زایمان زودرس را تجزیه و تحلیل کرد. این مطالعه که بزرگترین مطالعه از نوع خود است، نشان داد زنانی از همه نژادها که قبل از بارداری چاق هستند، با افزایش خطر زایمان نوزاد بسیار زودرس (کمتر از ۲۸ هفته بارداری) مواجه هستند، اما وزن هیچ تاثیری بر زایمان زودرس یا دیررس (بین ۲۸ تا ۳۷ هفته) نداشت. یافتههای او ارتباط بین چاقی و خطر زایمان زودرس را روشن میکند و نشان میدهد که زایمان زودرس ممکن است در مراحل مختلف بارداری علل متفاوتی داشته باشد.
- آتول بوت، متخصص بیوانفورماتیک، دارای مدرک دکترای پزشکی، دکترا، دانشیار اطفال در پزشکی سیستمها و ژنتیک، و با حسن نیت، متخصص علوم کامپیوتر، الگوریتمهای کامپیوتری پیچیده، تجزیه و تحلیلهای کامپیوتری قدرتمند و پایگاههای داده در دسترس عموم را برای شناسایی عوامل ژنتیکی و محیطی مرتبط با زایمان زودرس ترکیب میکند. پروژه او دو پروتئین خون را که نشاندهنده وجود ژنهای مرتبط با پره اکلامپسی، وضعیتی که باعث فشار خون بالا و زایمان زودرس میشود، جدا کرد. تیم او دریافتند که ژنهای خاصی، هنگامی که با قرار گرفتن در معرض عوامل محیطی مانند آلودگی، آلرژنها و تغذیه ترکیب میشوند، خطر زایمان زودرس را افزایش میدهند.
محققان دیگر در حال بررسی رابطه بین ژنتیک و محیط، تغییرات در میکروبیوم مادر (میکروارگانیسمهای ساکن در بدن انسان) و فاصله بین بارداریها هستند.
بوت میگوید: «از بعضی جهات، فناوری بخش سخت کار نیست و دادهها به سرعت در حال رسیدن هستند، یا از قبل وجود دارند. بخش سخت کار این است که بفهمیم چه سوالی بپرسیم. سپس میتوانیم نرمافزاری بنویسیم که به آن پاسخ دهد.»
ایجاد تغییر
این مرکز و مرکز مارچ آو دایمز پیش از این با معرفی دستورالعملهایی برای مداخله پزشک، بر زایمانهای زودرس تأثیر گذاشتهاند. از سال ۱۹۹۰ تا ۲۰۰۶، درصد زنانی که زایمانشان قبل از ۳۹ هفته القا شده بود، بیش از دو برابر شده است. علاوه بر این، بسیاری از مادران باردار قبل از ۳۹ هفته برای سزارین انتخابی مجدد برنامهریزی شده بودند. از آنجا که تاریخهای مقرر فقط تخمینی هستند، زایمانی که برای ۳۷ یا ۳۸ هفته برنامهریزی شده باشد، ممکن است در واقع منجر به زایمان زودرس شود. در همین حال، استفاده از درمانهای باروری که منجر به چندقلوزایی میشود نیز میزان زایمانهای زودرس را افزایش داده است.
یک کمپین ملی برای آموزش مادران و پزشکان در مورد عواقب زایمان القایی، زایمان القایی انتخابی را در کمتر از ۳۹ هفته به طور چشمگیری کاهش داده است. از آنجا که مراقبان در نحوه حمایت از زنان در نزدیکی پایان بارداری و در قضاوت خود در مورد زمان توصیه القای زایمان متفاوت هستند، این کمپین معیارهای خاص و قابل اندازهگیری برای القای زایمان تعیین کرده است. تغییرات در زمان و استراتژی درمانهای باروری، که منجر به زایمانهای چندگانه بیشتر میشود، نیز مفید است.
دروزین میگوید: «تقریباً تمام بیمارستانهای ایالات متحده این ابزار را به کار گرفتهاند و نتیجه این شده که میزان زایمانهای زودرس کاهش یافته است. این وضعیت با تغییر در شیوهی کار اصلاح شد. اما برای زایمانهای بسیار زودرس، بهبود کمی حاصل شده است. اصلاح زایمان زودرس دشوارتر است: مسئله زایمان نیست، بلکه رشد و نمو است.»
دروزین همچنین در اجرای معیارهای جدید برای درمان پره اکلامپسی و اکلامپسی نقش مهمی داشته است. یک گروه ویژه به ریاست دروزین، دستورالعملهایی را برای تشخیص و مدیریت این شرایط تدوین کرده است و این ابزار بیش از ۱۰۰۰ بار در ۴۸ ایالت دانلود شده و توسط بیمارستانهای مکزیک، آمریکای جنوبی و اروپا درخواست شده است. دادههای پیگیری در حال حاضر در مطالعات اضافی برای ارائه پیشرفتهای بیشتر گنجانده شده است.
او پیشبینی میکند که پزشکان به جای استفاده از یک آزمایش تشخیصی واحد، عوامل متعددی را برای ایجاد یک پروفایل خطر شامل درآمد، نژاد، رژیم غذایی، استرس و قرار گرفتن در معرض عوامل محیطی و همچنین وجود باکتریها، التهاب و نشانگرهای ژنتیکی که ممکن است نشاندهنده افزایش احتمال زایمان زودرس باشند، به کار خواهند گرفت.
گامهایی در مسیر درست
استنفورد، به عنوان بخشی از یک کنسرسیوم بزرگتر، در تبدیل بینشهای علمی این مرکز به مراقبتهایی که به نفع نوزادان در همه جا خواهد بود و بر سلامت در سراسر جهان تأثیر میگذارد، پیشرو است. وابستگی نزدیک دانشمندان و پزشکان این مرکز و دسترسی آن به منابع فکری و فناوری کل دانشگاه، نوید تحقیقات بین رشتهای را به ویژه دلگرمکننده میکند.
شاو میگوید: «ما پایه و اساس معنای علم تیمی را بنا نهادهایم. ما دانش خود را با سایر سازمانها به اشتراک گذاشتهایم و با سایر مراکز March of Dimes همکاری نزدیکی خواهیم داشت. نقش ما یک مربی نهادی است.»
رهبران این مرکز انتظار دارند که کارشان با گذشت زمان و با همکاری با سایر مؤسسات تکامل یابد و حوزههای بیشتری از تحقیقات علمی را در بر بگیرد. همچنین احتمالاً دیدگاههای جدیدی از سوی اعضای هیئت علمی و کارآموزانی که در حال توسعه تخصص و ایجاد نمونه کارهای تحقیقاتی خود هستند، پدیدار خواهد شد.
استیونسون اضافه میکند که این تیم قصد دارد با همکاران خود در دانشگاه کالیفرنیا، سانفرانسیسکو، که شروع به مقابله با مشکل مهم نارس بودن کردهاند، همکاری کرده و تلاشهای آنها را تکمیل کند.
دروزین پیشبینی میکند که این مرکز، بهویژه از طریق توسعهی ابزارهای پزشکی و آموزش عمومی، به کاهش تدریجی زایمانهای زودرس کمک خواهد کرد.
محققان این مرکز خوشبین هستند که طی پنج تا ده سال آینده، تصویر کاملی از مکانیسمهای سببی زایمان زودرس شدید و تکنیکهای پیشگیری عملی برای ارائه به مادران باردار خواهند داشت.
گولد میگوید: «در گذشته فکر میکردم که ممکن است هرگز نتوانیم مشکل زایمان زودرس را حل کنیم. اما اکنون، پس از سه سال همکاری با این مرکز، به پیشرفتهای مهمی دست یافتهایم. فکر میکنم در مسیر ایجاد تغییرات قابل توجه برای مادران و نوزادان، چه در سطح محلی و چه در سراسر جهان، هستیم.»
این مقاله اولین بار در شماره پاییز ۲۰۱۴ مجله ... منتشر شد. مجله خبری کودکان لوسیل پاکارد.
