Hace cincuenta años, un bebé prematuro que pesaba menos de 1,5 kg tenía solo un 30 % de probabilidades de sobrevivir. Hoy, gracias a importantes avances en medicina neonatal, la tasa de supervivencia ha ascendido a casi el 80 %.
Pero, ¿cómo les va a estos “prematuros” una vez que salen de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)?
Muchos llegan a ser adultos sanos. Pero la mitad de los recién nacidos con peso extremadamente bajo al nacer desarrollarán problemas de aprendizaje, y uno de cada diez desarrollará parálisis cerebral.
Para abordar estos problemas, los científicos del Hospital de Niños Lucile Packard y de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford están buscando pistas para identificar signos tempranos de trastornos del desarrollo y promover estrategias de intervención para mejorar los resultados de los graduados de la UCIN.
Trayectoria de la atención
El seguimiento a largo plazo es la clave para obtener mejores resultados para los niños prematuros, dice la neonatóloga Susan Hintz, MD, MS Epi, quien también es profesora de pediatría en Stanford y directora médica del Programa de Salud Fetal y del Embarazo del hospital en el Centro Johnson para Servicios de Embarazo y Recién Nacidos.
“Necesitamos avanzar hacia una trayectoria de atención fluida que comience con la futura madre, continúe durante el período neonatal y continúe durante toda la infancia”, afirma Hintz. “Es fundamental que las familias tengan un seguimiento constante con un equipo de pediatras del desarrollo, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y otros profesionales que puedan reconocer las primeras señales de problemas de desarrollo, conductuales, del lenguaje o motores”.
Una de esas especialistas es Jessica Rose, PhD, directora del Laboratorio de Análisis del Movimiento y la Marcha y profesora asociada de ortopedia pediátrica en Stanford, quien ha evaluado a cientos de niños pequeños con síntomas de parálisis cerebral, como problemas con el control muscular, la marcha y el equilibrio.
A los niños que no pueden caminar a los 2 años se les suele diagnosticar parálisis cerebral. Sin embargo, los estudios sugieren que tratar a un niño antes de que aparezcan estos síntomas puede resultar en mejores resultados.
Existe evidencia de que la intervención temprana funciona bien si es intensiva y estratégica, afirma Rose. Señala una nueva investigación que demuestra que 60 horas de actividad intensiva de las extremidades superiores durante dos semanas pueden mejorar el control muscular en niños pequeños con parálisis cerebral.
Desafortunadamente, dice Rose, la gran mayoría de los niños no reciben una intervención temprana, porque actualmente no es posible predecir con exactitud qué bebés prematuros desarrollarán deterioro motor y otras discapacidades.
En 2010, con el objetivo de identificar las señales de alerta temprana de la parálisis cerebral, Rose y sus colegas comenzaron a reclutar a padres de bebés prematuros en la UCIN de nuestro hospital para un estudio pionero. El equipo analizó muestras de sangre e imágenes cerebrales de 102 recién nacidos y realizó exámenes de seguimiento entre 18 y 22 meses después.
A cada bebé se le realizó una ecografía cerebral de rutina aproximadamente a las 37 semanas de gestación, antes de ser dado de alta de la UCIN (casi cuando habrían llegado a término), mediante resonancia magnética convencional. Sesenta y seis de los bebés también se sometieron a una técnica de resonancia magnética más reciente, conocida como imágenes por tensor de difusión (ITD), que genera imágenes detalladas de las fibras conectivas, o sustancia blanca, del cerebro mediante el seguimiento de la difusión de las moléculas de agua alrededor de cada fibra.
Si bien las resonancias magnéticas convencionales detectaron evidencia de anomalías cerebrales, esto no se correspondía con el desarrollo neurológico ni la marcha del niño entre los 18 y los 22 meses. Las exploraciones DTI mostraron problemas microestructurales en dos áreas críticas de la sustancia blanca: el cuerpo calloso, que conecta los dos hemisferios cerebrales, y la cápsula interna, la región que conecta la corteza sensoriomotora con el tronco encefálico y la médula espinal.
“Encontramos que las anomalías microestructurales en el cuerpo calloso y la cápsula interna a las 37 semanas estaban significativamente correlacionadas con problemas en el desarrollo cognitivo y motor del niño y con la velocidad y estabilidad al caminar entre los 18 y 22 meses”, afirma Rose.
Las muestras de sangre recolectadas en la UCIN proporcionaron pistas adicionales. Los bebés con niveles bajos de albúmina y niveles altos de proteína C reactiva (PCR) en sangre desarrollaron problemas motores y cognitivos entre 18 y 22 meses después. «La PCR y la albúmina forman parte de la respuesta del organismo a las infecciones y la inflamación», explica Rose. «Descubrimos que el nivel de estas proteínas durante las dos primeras semanas de vida se correlacionaba significativamente con el pronóstico».
Estos resultados concuerdan con estudios que muestran que las infecciones y las lesiones cerebrales durante el embarazo o el parto aumentan el riesgo de que un niño presente problemas de desarrollo neurológico. Sin embargo, se necesita más investigación en poblaciones más grandes para confirmar el valor predictivo a largo plazo de las gammagrafías DTI neonatales y el análisis de proteínas sanguíneas, afirma Rose.
“Estamos intentando conseguir financiación para un estudio de seguimiento que evalúe el rendimiento neuromotor de cada niño a los 6 años”, añade Rose. “Nuestro objetivo es encontrar el mejor modelo predictivo que nos permita orientar la intervención desde el momento en que el niño recibe el alta de la UCIN”.
Lenguaje y aprendizaje
A medida que crecen, muchos niños nacidos prematuramente también pueden enfrentar desafíos cognitivos.
“Alrededor del 50 por ciento de los niños que nacen más de ocho semanas antes o con un peso extremadamente bajo desarrollan problemas con el lenguaje, el aprendizaje y la función ejecutiva”, dice la Dra. Heidi Feldman, PhD, Profesora Titular de la Cátedra Ballinger-Swindells de Pediatría del Desarrollo y del Comportamiento en Stanford.
Estos niños obtienen puntuaciones inferiores a las de sus compañeros en las evaluaciones de lenguaje y lectura, y no son tan buenos como ellos en la planificación, la organización, la resistencia a las tentaciones ni la concentración. Algunos desarrollan trastorno por déficit de atención y ansiedad, que pueden persistir hasta la edad adulta.
Durante la última década, el laboratorio de Feldman ha estado utilizando imágenes cerebrales y estudios de comportamiento para comprender la relación entre la prematuridad, el lenguaje y la lectura.
Al realizar un análisis estadístico de niños de 9 a 16 años, los investigadores encontraron tres dominios cognitivos en los que la prematuridad contribuía específicamente a las dificultades: memoria verbal, comprensión lectora y velocidad de procesamiento lingüístico (la rapidez con la que el niño procesa las oraciones), lo que puede dificultar que los niños tengan éxito en un entorno de aula.
Feldman inició una colaboración con la psicóloga de Stanford Anne Fernald, PhD, para determinar a qué edad se podían detectar habilidades de procesamiento del lenguaje más lentas.
“Encontramos una fuerte asociación entre la velocidad con la que los niños pequeños procesan palabras familiares a los 18 meses y la extensión de su vocabulario a los 3 años”, afirma Feldman. “Este hallazgo sugiere que la velocidad de procesamiento puede ayudar a predecir qué niños aprenderán el lenguaje con eficacia y cuáles podrían experimentar retrasos en el desarrollo de su vocabulario y otras habilidades lingüísticas”.
Entre los 9 y los 16 años, las exploraciones cerebrales de niños nacidos prematuramente indican una correlación entre la integridad estructural de la materia blanca del cerebro y las habilidades de lenguaje y lectura.
“Piense en el cerebro como un conjunto de pequeñas computadoras enormemente interconectadas”, explica Feldman. “La materia blanca del cerebro es como los cables que conectan las computadoras. La velocidad de procesamiento lingüístico podría ser un indicador muy preciso de si esas conexiones están sanas o dañadas”.
La sustancia blanca también puede influir en el desarrollo de la capacidad lectora. La investigación de Feldman ha descubierto que, en comparación con los niños nacidos a término, los prematuros tienen menos probabilidades de haber empezado a leer a los 6 años. Actualmente, estudia si las características de la sustancia blanca predicen quiénes presentan retraso en el aprendizaje de la lectura y si estas características cambian con el tiempo y a medida que el niño aprende a leer.
Feldman señala que el objetivo final es encontrar nuevas maneras de mejorar las habilidades lingüísticas y lectoras en los niños prematuros para reducir el riesgo de retrasos y trastornos. Actualmente, la educación y la terapia no se adaptan a los niños según su historial médico ni sus características cerebrales.
“Queremos saber si los niños prematuros requieren un enfoque diferente al de los niños nacidos a término, incluso si presentan patrones similares de retraso en el desarrollo”, explica. “Esperamos diseñar estudios para evaluar el tipo de educación y terapia que estos jóvenes deberían recibir para aprovechar al máximo su educación”.
Ampliando nuestro alcance
El enfoque de atención a largo plazo se ha adoptado de forma más amplia a través de la Iniciativa estatal de Calidad de la Atención para el Seguimiento de Bebés de Alto Riesgo, de la cual Hintz es coinvestigadora principal. Patrocinada por los Servicios Infantiles de California (CCS), la iniciativa reúne a más de 70 programas de seguimiento de bebés de alto riesgo en todo el estado.
En 2009, CCS comenzó a coordinarse con el California Perinatal Quality of Care Collaborative, para que más de 130 UCIN de todo el estado pudieran colaborar y compartir hallazgos. Un objetivo principal de este programa vinculado era determinar si los bebés prematuros eran derivados rutinariamente a visitas de seguimiento al ser dados de alta de la UCIN y cómo se podía mejorar esta transición de la atención de la UCIN a la comunidad.
“El primer paso para identificar a los niños que podrían beneficiarse de una intervención temprana es asegurarse de que sean derivados a un equipo de desarrollo cualificado”, afirma Hintz. “En California, todo bebé que pese menos de 1,5 kg al nacer debería ser derivado a un programa de seguimiento para bebés de alto riesgo. Sin embargo, hemos descubierto que estas derivaciones solo se realizan en el 80 % de los casos”.
Para muchas familias, llegar a la primera cita de seguimiento también puede ser un desafío. Hintz y sus colegas están evaluando el programa estatal para identificar factores como la distancia entre el hogar y el centro de seguimiento, las circunstancias clínicas del niño y otros desafíos familiares y barreras del programa que podrían impedir que algunos niños acudan a esa importante cita inicial.
A nivel nacional, Hintz lidera un estudio financiado por la Red de Investigación Neonatal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano, cuyo objetivo es comprender y mejorar los resultados de los recién nacidos extremadamente prematuros y en estado crítico. Nuestro hospital es uno de los únicos 16 centros académicos en Estados Unidos que participan en el estudio.
En el estudio nacional en curso, más de 500 bebés prematuros, nacidos con al menos 12 semanas de antelación, se sometieron a una serie de ecografías craneales y una resonancia magnética cerebral durante su estancia en la UCIN. Se realizó una visita de seguimiento neurológico y del desarrollo entre los 18 y los 22 meses de edad. El estudio busca evaluar la utilidad de los hallazgos neuroimagenológicos neonatales tempranos y tardíos, además de otros factores de riesgo clínicos, y si la ecografía craneal (el método de neuroimagen rutinario actual) o la resonancia magnética podrían ayudar a predecir mejor el pronóstico del niño.
En esta cohorte, en general, observamos que las ecografías realizadas a los pocos días de vida del bebé son menos predictivas que las pruebas de neuroimagen realizadas posteriormente durante su estancia en la UCIN. Sin embargo, cada bebé presenta muchas complejidades —afirma Hintz—. En neonatología, hemos tendido a basarnos en gran medida en los resultados de las ecografías cerebrales tempranas para guiar las conversaciones con los padres, pero esto es demasiado simplista. Presentar los resultados de las neuroimágenes neonatales a las familias como el único factor predictivo para el futuro de su hijo no es adecuado ni preciso.
El análisis de las resonancias magnéticas reveló que las anomalías de la sustancia blanca, en combinación con una lesión en el cerebelo, podrían ser un predictor valioso de resultados adversos en el desarrollo neurológico entre los 18 y los 22 meses, independientemente de otros factores. Sin embargo, Hintz se muestra cauteloso respecto a los resultados.
“Observar el progreso de los niños prematuros entre los 18 y los 22 meses de edad ofrece una perspectiva muy limitada sobre sus resultados”, afirma. Dado que muchos procesos de desarrollo no son evidentes a una edad tan temprana, se está llevando a cabo un estudio más exhaustivo para dar seguimiento a estos niños hasta los 6 o 7 años.
“Nuestras iniciativas de calidad de atención no deben detenerse en la UCIN”, añade Hintz. “Necesitamos seguir evaluando los procesos para mejorar los resultados a lo largo de la infancia. Invertir en la primera infancia nos brinda la oportunidad de impulsar a las familias, las comunidades y la sociedad al ayudar a los pacientes prematuros a alcanzar su máximo potencial como adultos”.
Este artículo apareció por primera vez en la edición de otoño de 2014 de Revista Lucile Packard Children's News.
