Niños con necesidades especiales de atención médica y atención administrada: enfoques de tres estados
Históricamente, los niños y jóvenes con necesidades especiales de atención médica han estado exentos de la atención administrada de Medicaid debido a la preocupación por el acceso a la atención y a los proveedores adecuados para esta población con alta necesidad. Gracias a la mayor experiencia estatal con la atención administrada de Medicaid —incluyendo avances en la mejora del acceso y la calidad de la atención para niños con necesidades especiales— y a las presiones presupuestarias estatales, más estados han comenzado a inscribir a estos niños en la atención administrada de Medicaid. En 2010, treinta y dos estados informaron sobre la inscripción obligatoria de al menos algunos niños con necesidades especiales en la atención administrada de Medicaid, y veinte informaron sobre su inscripción voluntaria.
Los estados administran sus programas de atención médica administrada de Medicaid conforme a las normas federales generales. Las regulaciones federales de atención médica administrada de Medicaid exigen que los estados implementen mecanismos para identificar a las personas con necesidades especiales de atención médica para las entidades de atención médica administrada, incluidas las organizaciones de atención médica administrada (MCO). Las MCO deben implementar mecanismos para evaluar a los afiliados con necesidades especiales de atención médica e identificar cualquier condición crónica que requiera tratamiento o seguimiento. Se sabe relativamente poco sobre los enfoques estatales para la identificación y evaluación de los niños, niñas y adolescentes con necesidades especiales de atención médica (CYSHCN).
Este informe, elaborado con el apoyo de la Fundación Lucile Packard para la Salud Infantil, describe los enfoques adoptados en tres estados (California, Michigan y Massachusetts) para identificar y evaluar a niños con necesidades especiales de atención médica en el sistema de atención administrada de Medicaid. Los enfoques de los estados para identificar y evaluar a estos niños fueron similares, ya que dependían en gran medida de los planes de salud para estas funciones y los contratos articulaban las responsabilidades de los planes de salud, a la vez que les otorgaban cierta flexibilidad. Hubo un consenso general entre los informantes de los estados en que los procesos de identificación y evaluación de niños con necesidades especiales funcionaban adecuadamente, pero que las familias podían experimentar dificultades para acceder a la atención en un sistema de atención administrada. Hubo cierta variación entre los estados en cuanto a si los contratos identificaban a estos niños como una subpoblación específica de la población de Medicaid o si establecían requisitos específicos para la identificación y evaluación, así como en los enfoques de seguimiento.
Aunque este estudio se limitó a tres estados y se centró en la identificación y evaluación de niños con necesidades especiales de atención médica, reveló algunas prácticas estatales prometedoras que podrían ayudar a habilitar procesos sólidos de identificación y evaluación, así como facilitar la implementación de la atención administrada de Medicaid de maneras que aborden las necesidades especiales de esta población.
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