특수 건강 관리가 필요한 아동과 관리형 의료: 3개 주의 접근 방식

과거에는 특별한 의료적 요구를 가진 아동 및 청소년들이 의료 서비스 접근성과 적절한 의료 제공자 확보에 대한 우려 때문에 메디케이드 관리형 의료 서비스에서 제외되어 왔습니다. 그러나 메디케이드 관리형 의료 서비스에 대한 주 정부의 경험이 축적되고, 특히 특별한 요구를 가진 아동들을 위한 의료 서비스 접근성과 질이 향상됨에 따라, 그리고 주 정부의 예산 압박이 가중되면서 더 많은 주에서 이러한 아동들을 메디케이드 관리형 의료 서비스에 등록하기 시작했습니다. 2010년에는 32개 주에서 특별한 요구를 가진 아동들을 일부라도 메디케이드 관리형 의료 서비스에 의무적으로 등록했으며, 20개 주에서는 자발적으로 등록했다고 보고했습니다.

주정부는 연방 일반 규정 내에서 메디케이드 관리형 의료 프로그램을 운영합니다. 연방 메디케이드 관리형 의료 규정은 주정부가 특수 의료 요구가 있는 개인을 관리형 의료 기관(MCO)에 식별하여 제공하는 메커니즘을 구현하도록 요구합니다. MCO는 특수 의료 요구가 있는 가입자를 평가하여 치료 또는 모니터링이 필요한 지속적인 질환을 파악하는 메커니즘을 구현해야 합니다. 그러나 특수 의료 요구가 있는 아동 및 청소년(CYSHCN)을 식별하고 평가하는 주정부의 접근 방식에 대해서는 알려진 바가 상대적으로 적습니다.

루실 패커드 아동 건강 재단의 지원을 받아 작성된 이 보고서는 캘리포니아, 미시간, 매사추세츠 세 주에서 메디케이드 관리 의료 시스템에서 특별한 의료적 요구를 가진 아동을 식별하고 평가하기 위해 취한 접근 방식을 설명합니다. 이러한 아동을 식별하고 평가하는 데 있어 세 주의 접근 방식은 모두 의료 보험 계획에 크게 의존했으며, 계약을 통해 의료 보험 계획의 책임을 명시하면서도 어느 정도 유연성을 부여했다는 점에서 유사했습니다. 각 주의 정보 제공자들은 특별한 의료적 요구를 가진 아동을 식별하고 평가하는 과정이 적절하게 작동한다는 데 대체로 동의했지만, 관리 의료 전달 체계에서 가족들이 의료 서비스를 이용하는 데 어려움을 겪을 수 있다는 점에 대해서는 의견이 일치했습니다. 주마다 계약에서 이러한 아동을 메디케이드 수혜자 집단의 특정 하위 집단으로 명시했는지, 또는 식별 및 평가 요건을 맞춤화했는지 여부와 모니터링 접근 방식에는 다소 차이가 있었습니다.

이 연구는 세 개 주에 한정되었고 특수 의료 요구가 있는 아동의 식별 및 평가에 초점을 맞추었지만, 효과적인 식별 및 평가 프로세스를 가능하게 하고 이러한 인구의 특수한 요구를 해결하는 방식으로 메디케이드 관리 의료를 구현하는 데 도움이 될 수 있는 몇 가지 유망한 주별 사례를 밝혀냈습니다.

본 보고서에 대한 에드워드 L. 쇼어 박사의 논평은 다음과 같습니다. 여기를 클릭하세요.