CCS再設計：元サンフランシスコ医療ディレクターがメリットとデメリットを考察

デイビッド・ハヤシダ博士は、1995年から今年1月まで、サンフランシスコ市および郡のカリフォルニア児童福祉局（CCS）の医療部長を務めました。現在は退職されていますが、UCSFの小児科臨床教授として引き続き職務に就き、UCSFの小児科レジデントや医学生に、特別な医療ニーズを持つ子どもたちのケアについてボランティアとして指導していく予定です。今月初めに行われたインタビューでは、CSHCNコミュニティへの20年間の貢献を振り返り、CCSプログラムの将来についてアドバイスをいただきました。

以下に述べる意見はデイビッド・ハヤシダ博士のものであり、カリフォルニア児童福祉プログラム、サンフランシスコ公衆衛生局、ルシール・パッカード児童保健財団、またはその他の組織の見解を反映するものではありません。

CCS からマネージドケアへの移行案についてどうお考えですか?

CCSプログラムは複雑な慢性疾患を抱える子どもたちのケアで知られていますが、CCSの患者の40～50%は慢性疾患を患っていないことにも注目すべきです。CCSの対象となる疾患は、外来手術を必要とする斜視などの比較的軽度のものから、合併症のない特定の骨折、骨髄移植を必要とする悪性腫瘍などの生命を脅かす疾患まで、多岐にわたります。

さらに、CCS 条件にかかるコストは大きく異なります。スタンフォード大学の研究者は、CCS プログラムに参加している子供の 50 % がプログラムの医療費の 98 % を占めており、残りの 50 % が占める割合は支出のわずか 2 % に過ぎないことを明らかにしました。

ここで私が言いたいのは、CCSの対象となる医学的疾患とその関連費用には極めて多様性があるということです。さらに、カリフォルニア州の文化的・地理的多様性も考慮すると、すべてのCCS児童に最適な単一のケアモデルを考案するのは極めて困難でしょう。地域に根ざしたアカウンタブル・ケア・オーガニゼーション（ACC）モデルなど、CCSのための新たなケアモデルを皆様が引き続き検討していただけることを願っています。州内の地域によって、最適なケアモデルが異なる可能性も十分に考えられます。

また、CCSは本質的に公衆衛生プログラムであるという事実を人々が見失わないことが極めて重要だと考えます。このプログラムは、特別な医療ニーズを持つ子どもたちとその家族を支援するために設立されました。CCSで働く人々は、CCSを厳密に「健康保険プログラム」とは考えていません。サンフランシスコでは、患者の主要な提供者であるUCSFと強固な信頼関係を築いています。この関係は、従来の支払者と受取人の関係をはるかに超えています。彼らは、患者にサービスを提供する真のパートナーです。CCSが今後どのようなケアモデルを採用するとしても、このような関係が継続し、発展していくことを願っています。そしてもちろん、CCSの今後においても、家族が強い発言権を持つことが認められることが重要です。

提案された移行の良い点は何ですか?

善意によるものです。CCSの再設計プロセス全体を通して、私たちは何をどのように行うのか、より深く考えるようになりました。また、サービスの費用と価値についても深く考えるようになりました。これにより、私たちの効率性と説明責任は向上しました。そして現在、CCSプログラムは、この対象集団をより深く理解するためのデータ収集に、より真剣に取り組んでいます。これは大きなプラスだと思います。

新しいケアモデルについて言えば、「子供全体」のケアモデルが必要だという点では、ほとんどの人が同意していると思います。CCSの医療ディレクターとして私が最も嫌だったことの一つは、患者さんの必要な医療サービスの要請を「CCSの医学的要件に関連しない」という理由で拒否し、その後、その要請をメディケア・マネージドケア保険プランによるさらに別のレベルの審査に回すことでした。残念ながら、CCSプログラムの現在の構造はまさにそのようなものなのです。

カリフォルニアのCSHCNが最終的に真の「メディカルホーム「～風のケア？」

本当に、本当にそう願っています！個人的には、多くの複雑な患者を診ているプライマリケアの医療機関が、心臓病学や消化器内科といった他の小児科専門分野と同様に、CCS特別ケアセンターの認定を受ける日が来ることを願っています。これは、包括的な多職種チームアプローチの実践が認められ、他の専門医と同等の診療報酬が支払われることを意味します。現在、この地域の既存の複合ケア・プライマリケアクリニックで行われている取り組みは素晴らしいものであり、その取り組みはCCSプログラムによって正式に認められる必要があります。

家族が別の郡に引っ越したため、CCSの受給資格を失った子どもたちもいます。しかし、彼らの健康状態は変わりませんでした。この矛盾点について、どのように説明できますか？

CCS 規制の解釈については郡ごとに依然として相違があり、非常にイライラすることがあります。 子ども地域包括支援システム (CRISS) と CCS 医療ディレクターの州組織は標準化のために多くの努力をしてきましたが、まだ矛盾が残っています。

現在、各郡にはそれぞれ独立した事務所があり、それぞれにケースマネジメントスタッフが配置されています。郡のケースマネジメントスタッフの大部分を地域に集約すれば、この状況が改善されるのではないかと、私はしばしば考えてきました。例えば、ベイエリアの郡のケースマネジメントスタッフ全員（医療ディレクターを含む）が、例えばオークランドにある一つの大きな事務所で物理的に勤務し、そこに州のコンサルタントを配置して全員の業務を監督すれば、CCSの規制、方針、手続きの解釈に関して、プログラムの一貫性が向上するかもしれません。ベイエリアにおけるCCSへの紹介はすべてその事務所に送られ、全員が同じ事務所で働くことになれば、郡間のコミュニケーションはよりオープンになると思います。

CCS 在職中、最も大きな変化は何でしたか?

20年前は、まだ多くの作業が紙と鉛筆で行われていました。画期的な変化は、電子カルテ・承認システムの導入でした。これにより、効率が大幅に向上しました。これにより、医療提供者は私たちの承認を電子的に確認できるようになりました。これは非常に大きな成果でした。また、多くの個人や団体がCCSをより家族中心にするために多大な努力を払ってきたことも、プログラムの質向上につながったと思います。

CCS でのキャリアで一番気に入っていたことは何ですか?

CCSプログラムや地域社会で、多くの聡明で献身的な方々と働くことができ、大変嬉しく思いました。サンフランシスコの素晴らしい医療提供者の方々との連携も大変楽しかったです。しかし、この仕事で一番良かったのは、素晴らしいご家族とお仕事できたことです。特別な医療ニーズを持つお子様を持つことへの反応は、人それぞれです。私が関わったご家族は、お子様のケアに関わった多くの人々と深い絆を築くことができました。彼らは、どんなに困難な状況にあっても、非常に粘り強く、困難を乗り越える力を持っていました。そして、私は、どんな困難にも立ち向かい、共に歩み、共に歩むパートナーであると心から感じました。