Вопрос и ответ: Карен Фессель, основатель и исполнительный директор проекта медицинского страхования при аутизме

Карен Фессел, сын которой страдает синдромом Аспергера, известна по всей Калифорнии своей страстной борьбой за то, чтобы страховщики оплачивали уход, необходимый семьям для детей с расстройствами аутистического спектра.

The Проект медицинского страхования для людей с аутизмом Она основала и руководит организацией, помогающей семьям разобраться в бюрократических проволочках страхования, и выступает за изменения в регулировании и законодательстве. Теперь Фессель надеется расширить свою деятельность, чтобы помогать детям с другой особые потребности в медицинском обслуживании.

Фессель имеет докторскую степень в области общественного здравоохранения и работал над исследовательскими и политическими проектами для Permanente Medical Group, Калифорнийского департамента общественного здравоохранения и Калифорнийского университета в Сан-Франциско.

В этой сессии вопросов и ответов Фессель рассказывает о том, как она начала заниматься правозащитной деятельностью, и о будущем своей работы.

В: Как начался проект медицинского страхования для людей с аутизмом?

О. У меня есть ребёнок, которому 19 лет, с расстройством аутистического спектра. Я работала в системе Kaiser Permanente и знала об этом. Закон о равенстве в области психического здоровьяЯ предполагал, что смогу обеспечить ему лечение – логопедию и трудотерапию, даже не прикладную поведенческую терапию. Я был потрясён, насколько это было сложно. Тогда как большинство людей сначала обратились бы в свой школьный округ, я обратился в свою систему здравоохранения. Если мне было трудно, то, имея докторскую степень в области общественного здравоохранения, я понимал, насколько этот проект необходим.

В. С какими наиболее острыми проблемами семей вы сталкиваетесь сейчас?

О. Мы всё ещё сталкиваемся с отказами по медицинским показаниям. Страховщики всё ещё пытаются сказать: «Ваш ребёнок недостаточно продвинулся в лечении, поэтому мы не будем продлевать это лечение». В основном это лечение с применением прикладного поведенческого анализа (ППА).

Кроме того, некоторые планы Medi-Cal предусматривают направление семей в школьные округа для занятий с логопедом. Закон гласит, что Medi-Cal обязана оплачивать эти услуги. Мы боремся с ними через Департамент управляемого здравоохранения.

В. Над какими вопросами сейчас активно работают семьи детей с особыми потребностями в области здравоохранения совместно с законодательным собранием Калифорнии?

А. Был слушание в марте о влиянии законопроекта SB 946, государственного требования к медицинскому страхованию (ABA), на страховое покрытие семей. Многие выразили постоянную необходимость распространения этого требования на семьи, получающие Medi-Cal. Семьи также поддерживают СБ 1176 законопроект, предложенный членом Ассамблеи Дарреллом Стейнбергом (демократ от Сакраменто), обяжет страховые компании отслеживать доплаты семей и сообщать им, когда они достигают своего максимального размера выплат.

Это важно для родителей, у которых Medi-Cal является дополнительной страховкой, что часто встречается среди клиентов региональных центров. Если лечащий врач входит в сеть как основного, так и дополнительного планов, то Medi-Cal часто берет на себя доплату. Если Medi-Cal является дополнительной страховкой и доплаты не отслеживаются, штат в конечном итоге берет на себя часть платежей, которые должна покрывать частная страховка. От этого выиграют и потребители, и штат!

В. Сотни тысяч детей, охваченных калифорнийской программой SCHIP «Здоровые семьи», были переведены на управляемое медицинское страхование Medi-Cal. Этот переход затруднил доступ некоторых семей к поведенческой терапии для своих детей. Что вы узнали об этом переходе?

А. Нам следовало бы сделать это раньше и активнее заявить об этом раньше. Было так много случаев, когда в 11-м…^й В течение часа услуги были спасены. Информация от Департамента здравоохранения была ложной: они утверждали, что никто не потеряет услуги. Мы им поверили. Урок в том, чтобы быть бдительными с самого начала.

В: Есть ли уроки, извлеченные семьями детей с РАС (расстройствами аутистического спектра), которые должны усвоить все семьи детей с CSHCN?

О: Безусловно. Многие из них применимы к любым заболеваниям, и мы хотим помогать большему числу семей, где есть дети с другими заболеваниями, включая проблемы с психическим здоровьем и другими нарушениями.

* Внимательно изучите пояснения к заявлениям о выплатах. Это заявления от вашей страховой компании, в которых указано, за что вы платите. В них часто встречаются ошибки, которые чаще всего идут на пользу страховой компании, а не семье.

* Если ваш страховщик не отвечает по телефону, напишите жалобу. Это даст им понять, что вы знаете свои права, что вы следите за их соблюдением и примете меры. Это займёт время, но окупится с финансовой точки зрения, поскольку заставит их нести ответственность. Если они неправы, вы сможете вернуть потраченные деньги.

* Не принимайте отказ. Мы этого не делали, и у нас был большой успех. Мы обратимся к законодателям, и они нам очень помогли. Мы обратимся к регулирующим органам. Не бойтесь спрашивать, почему услуга или лечение не покрываются страховкой. Наш совет — бороться за те услуги, которые важны и нужны вашим детям.