メディカルホーム：名前の由来は？

コンセプト
メディカル ホームのアイデアは、特に特別な医療を必要とする子供たちが、断片化された医療システムの中で質の高い医療を確実に受けられるようにするための方法として、米国小児科学会によって考案されました。

アカデミーは当初、乳児、小児、および青少年に対する医療は、アクセスしやすく、継続的で、包括的で、家族中心で、調整され、思いやりのあるものでなければならないと提言しました[i]。後に「文化的に効果的」という用語がリストに追加されました。このケアは、「プライマリケアを提供し、小児ケアのほぼすべての側面を管理または促進する」十分な訓練を受けた医師によって提供または指示されるべきでした[ii]。AAPは最終的に、メディカルホームの概念を、特別な医療ニーズを持つ子供だけでなく、すべての子供にまで拡大し、「すべての子供はメディカルホームを受ける権利がある」という立場をとりました。ほとんどの患者のケアにおいてプライマリケア医が中心的な役割を果たしていたため、「メディカルホーム」という用語は、質の高いプライマリケアの実践とほぼ同義になりました。

支払いインセンティブ
プライマリケアの診療報酬を引き上げるための全国的な議論の中で、「メディカルホーム」と呼ばれるための基準を満たす診療所への報酬を増やすというアイデアが浮上しました。これが、患者中心のメディカルホームの定義について、4つの主要なプライマリケア組織が共同で合意する暗黙の契機となりました。[iii]

その後、公的および民間の保険支払者は、支払いをメディカルホームの認証に結び付けるというアイデアの試験運用を開始しました。認証は国家品質保証委員会によって段階的に提供されていたため、一部の支払い制度もその階層化に従い、最高レベルの認証を取得した医療機関が最大の支払いを受け取りました。支払いを認証に結び付けることで、機能的能力とメディカルホームの定義とのつながりが強固になりました。場合によっては、支払いは電子カルテやケアコーディネートなど、1つまたは複数の特定の能力またはサービスに結び付けられていました。[iv] 一例として、共同合意では、訪問ベースの出来高払い、ケアコーディネート料金、および品質、効率、患者体験の指標にリンクされたパフォーマンスベースのボーナスを含む3部構成の支払いシステムを推奨しました。

プライマリケアと専門ケア
重度だが単一のシステムで完結する慢性疾患を抱える患者の中には、プライマリケア診療所よりも専門診療所の方がメディカルホームとしてより適切であると主張する医療提供者も現れ始めた。この主張は、患者の最も深刻かつ差し迫った懸念は慢性疾患に関連しているため、そのケアを担当する診療所が「主たる」ケア提供者[v]であり、「チームリーダー」であるべきであり、メディカルホームの指定を受けるに値し、それに伴う追加給付を受ける資格があるという見解に基づいている。小児科領域においては、AAPは一部の患者にとってこの主張は妥当であると認めつつも、プライマリケアの急性期および予防サービスを含む包括的なケアの継続的な必要性を強調した。

患者の医療拠点とみなされる診療所への払い戻しが増額される可能性は、プライマリケア小児科医と専門医の間の意見の不一致を悪化させる可能性があり、患者の最大の利益を損なう可能性があります。

在宅医療の実践 vs. 患者の在宅医療
現在、医療財政の責任者は、メディカルホームを、一定のサービス提供能力を持つ医療機関として捉えています。報酬は、必ずしもサービス提供やその医療機関が患者にもたらすベネフィットではなく、そうした能力の実証に基づいて決定されます。[vi] これは、個々の患者のメディカルホームという概念とは対照的です。メディカルホームは、受けられるサービス、患者と家族の経験、そしてメディカルホームが達成する責任を負う成果によって、より容易に特定できます。

患者のメディカルホームとして指定されること（メディカルホームとして認定されることではなく）への要望は、医療費支払い改革によってメディカルホーム診療所が優遇される可能性に影響を受けています。プライマリケア診療所と専門診療所は、患者のメディカルホームとして指定されることによる経済的影響の大きさから、指定獲得をめぐって競争する可能性が高いと考えられます。

未来
理想的な世界では、医療は各子どもの独自のニーズを満たすように設計され、必要な地域の資源をすべて取り入れた医療チームによって提供されるでしょう。チームのリーダー、つまり主な提供者は子どもの家族によって決定され、各チームメンバーの責任は多職種ケアプランによって決定されます。共同管理は、可能な限り同じ場所に設置することで促進されます。状況によっては、プライマリケア提供者が専門医と同じ場所に配置される場合があり、他の状況では、専門医はプライマリケア診療所で物理的にまたは仮想的に利用できます。各チームメンバーは、チームとして責任を負う患者の健康への貢献に対して公平に報酬を受け取ります。このモデルでは、収益の分配は、提供されたサービスと、達成された医学的、機能的、および財務的な成果に基づいて行われます。

メディカルホーム診療所は設立と運営が複雑で、潜在的にコストがかかる可能性があり、認定を受けるには外部からの指導やリソースが必要になる場合が多い。[vii] 現在、公的資金によってメディカルホーム開業にかかる初期費用の一部が相殺されており、共同技術支援や大量購入によってコストが一部削減されている。[viii] 大規模診療所や医療機関と提携している診療所は、認定を取得する可能性が高くなる。将来的には、一部の診療所がアカウンタブル・ケア・オーガニゼーション（ACO）に加盟し、ACOがメディカルホーム診療所の共通インフラの多くを提供するようになる一方、それらの診療所内または提携先の診療所やチームが個々の患者のメディカルホームとして機能するようになるだろう。

結論
小児科診療所は、メディカルホームの概念を模索し、それに関連する様々な要素やサービスを導入する、ごく初期の段階にあります。メディカルホームの指定に伴う潜在的な経済的メリットのため、小児の様々な医療提供者間で競争が生じる可能性があります。初回接触ケアを提供する特定の医療提供者による質の高いプライマリケアへのアクセスは、健康と医療の面で大きなメリットをもたらすというエビデンスがあります。[ix],[x] 同様のメリットに関するエビデンスは不足していますが、一部の小児の場合、主治医が小児科の専門医であり、その小児のメディカルホームは専門医の診療所であると主張することもできます。残念ながら、指定と認定は特定の診療能力の証明に基づく場合もありますが、最終的な判断は、小児とその家族が実際に受けたケアによって決まります。メディカルホームの設置場所がどこであっても、小児とその家族に対して、アクセスしやすく、継続的で、包括的、家族中心で、調整され、文化的に効果的で、思いやりのあるケアを提供するという義務は変わりません。