Большие надежды: вызов педиатрической практике в XXI веке
Новое здание амбулаторного отделения просто потрясающее. Радиопередатчики на зажимах отслеживают каждое движение и контакт пациентов. Электронный мониторинг смотровых кабинетов. Электронные медицинские карты, лабораторные данные и направления в режиме реального времени. Эффективность, кажется, оптимизирована на каждом этапе.
Однако для пациентов этот процесс остаётся, безусловно, привычным и устаревшим. Запись на приём составляется в соответствии с расписанием врача. Пациент приходит, регистрируется, ему сдают стандартные анализы, и его провожают в смотровой кабинет. После встречи с различными медицинскими работниками, выполняющими формальные функции, пациенты получают краткие инструкции о том, что делать дальше и когда следует прийти снова. Хотя может предоставляться письменное заключение о визите, а электронные сообщения и рецепты всё чаще используются, основы процесса лечения практически не изменились за более чем полвека.
Между тем, даже с внедрением новых методов повышения эффективности, ожидания, предъявляемые к поставщикам услуг детского здравоохранения, похоже, выходят за рамки разумного. Возможности скрининга пациентов и их семей кажутся безграничными: развитие ребёнка, поведение ребёнка, аутизм, депрессия, неблагоприятный детский опыт, злоупотребление психоактивными веществами, семейно-социальные обстоятельства, насилие в семье, дефицит питания, ожирение и многое другое. В новом выпуске журнала Bright Futures недавно были опубликованы дополнительные варианты и рекомендации по профилактической педиатрической помощи.
Список медицинских услуг, требующих особой квалификации педиатра общей практики, также расширяется. Теперь от педиатров общей практики ожидается предоставление профилактических услуг по здоровью полости рта, психическому здоровью, проверке слуха и зрения, а также обучение родителей чтению для своих детей. Одним из последних растущих требований к педиатрии является призыв к решению проблем, связанных с социальными факторами, влияющими на здоровье детей, особенно с бедностью, которая может иметь неблагоприятные последствия.1
В педиатрии и за её пределами растёт понимание того, что профилактические визиты к педиатру являются практически единственной универсальной точкой доступа для родителей маленьких детей после того, как мать покинула роддом. Поэтому всё чаще ожидается, что педиатрическое отделение станет отправной точкой для широкого спектра услуг, предоставляемых семьям и детям на уровне местного сообщества и направленных на изменение социальных детерминант здоровья. Эти услуги могут включать программы раннего вмешательства, юридическую помощь, обучение родителей, услуги по питанию, участие в государственных программах, социальные услуги, поддержку семьи, специальное образование и многое другое.
Для удовлетворения всех этих ожиданий были и продолжают использоваться различные подходы. В педиатрическом отделении Healthy Steps работает специалист по развитию.2 Адвокаты посещают амбулаторные клиники для решения жилищных и других юридических вопросов.3 Студенты курируют работу справочных служб и помогают направлять пациентов в общественные организации.4 Программы доступа к детской психиатрии консультируют педиатров, оказывающих услуги в области психического здоровья.5 В некоторых клиниках работают медицинские социальные работники и сотрудники местных медицинских учреждений. Однако такая поддержка предоставляется в основном в академических медицинских центрах, а не в местных медицинских учреждениях.
«Педиатрическая клиника может сделать лишь ограниченное количество действий, прежде чем она рухнет под тяжестью ожиданий».
Объективно говоря, педиатрическая клиника может сделать лишь ограниченное количество действий, прежде чем рухнет под тяжестью ожиданий. Содействие в направлении к специалистам, как это делает организация Help Me Grow, которая связывает семьи со службами поведенческой и развивающей терапии, — одна из стратегий снижения нагрузки.6 Предоставление услуг по координации ухода в клиниках, как на месте, так и в филиалах, — ещё один вариант, но оплата за координацию ухода в большинстве мест по-прежнему отсутствует. Несомненно, есть и другие «решения».
Давно пора кардинально пересмотреть как педиатрическую подготовку, так и педиатрическую практику. Много написано о педиатрическом образовании, и, хотя за последние десять-двадцать лет произошли некоторые изменения, большинство из них были незначительными. Похоже, у этой области нет ни видения, ни желания осуществить фундаментальные изменения, которые кажутся необходимыми.
Менее продуманным является дизайн педиатрической практики, включая местоположение, планировку и использование физического пространства, структуру персонала, расписание, поток пациентов, управление информацией, распределение времени, способы взаимодействия с пациентами и связи с поставщиками услуг вне офиса, от которых зависят дети и семьи. Как правило, эти вопросы решались по частям. Однако взаимозависимость всех этих аспектов практики требует их комплексной перестройки.
Улучшение педиатрической практики — важнейшая задача, требующая большого творческого подхода и готовности к переменам. Необходимо одновременно менять структуру практики, профессиональное образование, финансирование и возмещение расходов на здравоохранение. Это предложение не из простых и не заслуживает легкомысленного отношения, но без комплексных изменений мы потерпим неудачу в наших попытках добиться успеха.ул. медицина века с использованием 20й модель века.
1 Дрейер Б., Чунг П.Дж., Силагьи П., Вонг С. Детская бедность в Соединенных Штатах сегодня: введение и краткое содержание. Академическая педиатрия, 2016; 16 (3S): S1-S5.
2 Здоровые шаги для маленьких детей
3 Национальный центр медико-правового партнерства
6 Национальный центр «Помоги мне вырасти»
